Varici degli arti inferiori

Per varicosi o malattia varicosa si intende una dilatazione patologica permanente di una vena associata ad una modificazione di tipo regressivo delle pareti venose. Tale dilatazione può essere localizzata, con almeno una zona di nodosità, o diffusa.

Le varici vengono generate principalmente da:

  • aumento della pressione intraluminale venosa (causata ad es. da compressione dei vasi)
  • trombosi delle vene profonde
  • insufficienza delle valvole venose

Esiste una predisposizione genetica alla costituzione della debolezza delle pareti venose, oltre a fattori a rischio tipicamente femminili e alla posizione eretta che agevolano la patologia.

La gravidanza, l’età e l’obesità rappresentano fattori di rischio specifici.

Prima che appaiano i tipici cordoni bluastri, è buona norma accorgersi dei campanelli di allarme quali i crampi notturni ed i gonfiori ai piedi e alle caviglie, pesantezza o dolore, formicolii agli arti ed ai piedi, raffreddamento di alcune zone delle gambe, colorazione giallo grigiastro della pelle, presenza di piccoli noduli sottocutanei, facilità all’ematoma, pelle secca e lucida con comparsa di eczemi. La diagnosi viene posta dal chirurgo con un ecoDoppler del sistema venoso superficiale e profondo degli arti inferiori.

Esclusi i trattamenti conservativi (calze elastiche, postura, percorsi vascolari termali, …) si giunge quasi sempre alla rimozione chirurgica. Esistono varie opzioni:

Crossectomia: consiste nella legatura della safena interna a raso della vena femorale comune e nella legatura di tutte le affluenti dell’arco safenico. La stessa cosa si può fare per la piccola safena effettuando la legatura a raso della vena poplitea. Questo intervento può essere eseguito da solo o associato allo stripping.

Stripping lungo:  consiste nell’eseguire una legatura della safena interna (o grande safena) o esterna (o piccola safena)  alla cross (crossectomia) e successivamente asportare l’asse safenico fino al malleolo

Stripping corto: si esegue per la safena interna. Consiste nell’asportazione della vena dall’inguine fino al ginocchio

Tireopatie di interesse chirurgico

Per tireopatia in campo medico, si intende una qualunque condizione, sia di natura benigna che maligna che interessa la tiroide. L’anomalia instaurata a livello tiroideo si ripercuote sulla secrezione ormonale specifica, pertanto a carico di tiroxina, triiodotironina e calcitonina.

I sintomi più evidenti sono:

  • Calo ponderale;
  • Affaticabilitá;
  • indebolimento;
  • iperattività;
  • irritabilità;
  • apatia;
  • depressione;
  • poliuria;
  • sudorazione;
  • pelle ingiallita.

Inoltre nei pazienti si possono presentare una varietà di sintomi come:

  • palpitazioni e aritmia (specialmente fibrillazione atriale);
  • dispnea;
  • infertilità;
  • calo del desiderio sessuale;
  • nausea;
  • vomito;
  • dissenteria.

Nella vecchiaia questi classici sintomi potrebbero non comparire e potrebbero presentarsi solo con l’affaticamento e la perdita di peso.

La diagnosi viene generalmente effettuata con esami ematici, ecografia, scintigrafia ed occasionalmente biopsia (FNAB).

La chirurgia (per rimuovere l’intera tiroide o una parte di essa) non è usata estensivamente perché la maggior parte delle forme delle alterazioni funzionali tiroidee viene gestita con terapia incruenta. I pazienti che non risentono di queste, optano per un intervento chirurgico. La procedura è relativamente sicura e prevede la rimozione di tutta o parte della ghiandola in relazione alla problematica in essere.

Splenopatie di interesse chirurgico

Sebbene molto spesso la necessità di rimuovere la milza sia da correlare a traumi e pertanto l’intervento chirurgico sia una procedura condotta in regime di urgenza, si segnalano numerose altre condizioni patologiche che richiedono il medesimo atteggiamento chirurgico, per esempio:

  • Cisti (semplici e da echinococco) e pseudocisti (postraumatiche)
  • Flogosi acute (ascessi) e croniche (TBC, malaria)
  • Neoplasie benigne (emangiomi, linfangiomi)
  • Neoplasie maligne (angiosarcomi, metastasi)
  • Milza mobile (ptosi, migrazione, ectopia) e torsione acuta del peduncolo
  • Alterazioni vascolari (aneurisma arteria splenica, fistole artero-venose, infarto)
  • In corso di altri interventi (lacerazioni iatrogene, exeresi radicali, exeresi di necessità)
  • Anemie emolitiche (sferocitosi, talassemia, a. falciforme, a. emolitica autoimmune)
  • Porpore trombocitopeniche (idiopatica o essenziale, trombotica)
  • Ipersplenismi (neutropenia e pancitopenia idiopatica, splenomegalia congestizia o S. di Banti, mielofibrosi, stati infettivi cronici, disordini del collagene, mal. infiammatorie croniche, lipoidosi)

La sintomatologia generale dipende dall’incremento volumetrico dell’organo dall’alterazione funzionale ma essenzialmente si dividono in fenomeni algici abitualmente localizzati all’ipocondrio sinistro (viscerale), alla spalla sinistra (per la compressione del nervo frenico diaframmatico) e si accentua alla palpazione addominale profonda. Altrettanto si segnala una iperattività funzionale quali l’iperplasia midollare, la citopenia, l’anemia, piastrinopenia e febbre).

Alcuni dei quadri più frequenti sono i seguenti:

INFRAZIONE O ROTTURA: a seguito di un trauma diretto (ipocondrio sinistro, fianco sinistro, emitorace sinistro), indiretto (da “contraccolpo”) o ferite penetranti; lesioni iatrogene, ossia lacerazione in corso di altri interventi; spontanea per la presenza di una notevole splenomegalia.

Queste situazioni richiedono solitamente l’intervento di asportazione.

LACERAZIONE: Si dividono in capsulare, intraparenchimale, ilare, frammentazione, spappolamento. Clinicamente si manifestanto con la comparsa di shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione, oliguria), emoperitoneo (dolore, contrattura, ottusità plessica). Nonostante numerosi tentativi conservativi, quasi sempre si ricorre alla rimozione in toto dell’organo.

EMATOMA: singolo o multiplo, sottocapsulare, intraparenchimale, di dimensioni variabili. Clinicamente può manifestare dolore ma molto spesso decorre in maniera quasi asintomatica. Si segnalano alcune volte rotture “in due tempi” con sintomi da trauma tardivi; nel momento in cui questi si verificano solitamente, valutata la possibilità di una embolizzazione, si ricorre al trattamento chirurgico.

CISTI: “vere”, epidermoidali, emangiomi e linfangiomi cistici. Clinicamente asintomatiche nel loro decorso possono dare nel tempo sintomi da compressione con iper- od iposplenismo. Raramente possono rompersi od ascessualizzarsi. Il reperto, per i dubbi diagnostici che può fomentare, è spesso trattato dapprima con un agoaspirato TC guidato ed in seconda battuta con splenectomia.

CISTI DA ECHINOCOCCO: asintomatiche se piccole possono, alla stregua delle altre forme cistiche, dare sintomi da compressione ed espongono a possibili rottura, ascessualizzazione o fistolizzazione. Ove possibile e nei bambini si può ipotizzare un trattamento conservativo; nella stragrande maggioranza dei casi si ricorre all’asportazione.

PSEUDOCISTI: “false” (connettivo) oppure da colliquazione di ematomi, infarti, flogosi. Anch’esse diventano chirurgiche nel momento in cui arrecano disturbi da compressione; in tali casi il comportamento è analogo alle cisti da echinococco.

ASCESSO: primitivo (eccezionale, sepsi, immunodepressione) o secondario (sovrainfezione di aree infartuate od ematomi). Si associano a quadri di shock settico (stato tossico, febbre, leucocitosi,…) e splenomegalia. La terapia consiste nella rimozione e la procedura vede solitamente il rientro di tutto il corteo settico associato.

TBC e MALARIA: Si verificano in corso di malattie sistemiche e possono produrre anche fenomeni infiammatori perisplenici con quadri aderenziali viscero-viscerali o viscero-parietali. Si manifestano con splenomegalia. Viene rimossa per eliminare i fenomeni di compressione ed il rischio di rottura.

NEOPLASIE BENIGNE: emangiomi, linfangiomi, amartomi. Arrecano disturbo solamente quando raggiungono grosse dimensioni o quando si verificano rottura o sanguinamento. Solo occasionalmente si procede a resezioni spleniche, più spesso si rimuove l’organo.

NEOPLASIE MALIGNE: primitivi (angiosarcomi, linfosarcomi, linfomi, leucemie) o secondari (stomaco, mammella, polmone, prostata). Sono sintomatiche solamente quando raggiungono dimensioni considerevoli ed in questo caso possono evolvere il rottura o sanguinamento. Si procede alla rimozione radicale e molto spesso, per la natura del problema, è un atto palliativo.

MILZA MOBILE: è una anomalia congenita femminile associata a lassità od agenesia mezzi di fissazione. Si traduce in una ptosi, una migrazione od una ectopia. Arreca dolore, sensazione di peso e sintomi da compressione. Si deve rimuovere anche per limitare il rischio di torsione dell’asse vascolare: quando si verifica si presentano dolori addominali acuti con contrattura di difesa e talvolta shock.

ANEURISMA DELL’ARTERIA SPLENICA: La sua eziologia è da correlare ad arteriosclerosi, ipoplasia congenita, traumi o flogosi croniche. Produce dolore epigastrico o splenomegalia. Può andare incontro a rottura o creazione di fistole arterovenose. La terapia prevede la rimozione della milza con resezione dell’aneurisma ed al bisogno la resezione della coda del pancreas.

INFARTO: può essere causato da fenomeni emboligeni, da compressione, pancreatiti e splenomegalie neoplastiche. La rilevanza clinica varia da forme paucisintomatiche a quadri di addome acuto caratterizzati da dolore all’ipocondrio/fianco sinistro, febbre e splenomegalia. Se il trattamento incruento non riesce a risolvere il quadro si deve ricorrere alla rimozione chirurgica.

SFEROCITOSI: Le emazie acquisiscono la conformazione globosa ed il passaggio reiterato nella milza ne accentua la velocità di degradazione. Clinicamente si ha anemia, ittero e splenomegalia. Si rimuove in età precoce e l’atto chirurgico è pienamente curativo.

TALASSEMIA: Anche in questo caso le emazie perdono la loro conformazione regolare e si hanno eritrociti di piccole dimensioni, dismorfici, ipocromici e con vita molto breve. Clinicamente si ha anemia grave, subittero ed epatosplenomegalia. La splenectomia porta ad un progressivo miglioramento della crasi ematica per il contenimento del processo emolitico. In tal modo si riduce la necessità di trasfusioni.

ANEMIA FALCIFORME: Analogamente al precedente per la distorsione delle emazie a forma di falce (drepanociti) si attua l’intervento chirurgico con le stesse finalità.

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI: Si realizzano per la presenza di autoanticorpi specifici oppure per sequestro epato-splenico delle emazie deformi. La splenectomia elimina il sequestro splenico.

PORPORE TROMBOCITOPENICHE: Si dividono in idiopatica (autoanticorpi e sequestro splenico) e si manifesta con petecchie emorragiche; trombotica (consumo di piastrine per formazione di microtrombi piastrinici) e si manifesta con anemia emolitica, piastrinopenia e febbre. Adeguatamente valutate dallo specialista ematologo ed in concomitanza alla terapia di supporto si procede alla rimozione della milza.

IPERSPLENISMI: Si segnalano la neutropenia e pancitopenia idiopatica con splenomegalia, febbre, anemia ed emorragie; splenomegalia congestizia (Sindrome di Banti) come forma secondaria all’ipertensione portale che si caratterizza per anemia, leucopenia e piastrinopenia. Mentre nei primi due la splenectomia è risolutiva, il terzo, essendo una forma secondaria all’ipertensione portale, si associa ad una tendenza emorragica spiccata ed una conseguente incremento dei rischi operatori.

Il primo medico a tentare una splenectomia fu il tedesco Karl Quittenbaum (1826), tuttavia Plinio Il Vecchio asserisce che già gli atleti del suo tempo si facevano rimuovere la milza per diminuire il dolore dovuto allo sforzo. La prima operazione di successo si deve al francese Jules Emile Péan (1867). Oggi l’intervento chirurgico può essere fatto per via laparoscopica o più frequentemente laparotomica con accesso sottocostale sinistro o mediano a seconda delle circostanze.

Alopecia e diradamento capillifero

AUTOTRAPIANTO DI CAPELLI ED IMPIANTO DI FIBRE SINTETICHE

L’alopecia è un problema che interessa uomini e donne a qualsiasi età. Mentre in passato era quasi appannaggio del sesso maschile, nell’ultimo decennio si è notato un incremento del diradamento capillifero anche nel sesso femminile, soprattutto nella fase post-menopausale.

Presenti da molti anni dei trattamenti topici, non hanno mai sortito un effetto realmente curativo su questa problematica poiché hanno solamente mostrato la capacità di rallentarne la progressione.

Chirurgicamente si è cercato di dare una risposta a questo disagio generando svariate tecniche di autotrapianto che vanno dall’autotrapianto monobulbare (FUE) al trapianto con stripping e sequenziamento di una losanga di cuoio capelluto occipitale.

Per una questione di scuola la nostra preferenza ricade sulla tecnica strip poiché sembra essere associata ad una maggiore vitalità degli innesti.

IMPIANTO DI FIBRE CAPILLIFERE SINTETICHE

Altro tipo di trattamento praticabile, ove non si possa percorrere l’opzione autologo, è l’impianto di fibre capillifere sintetiche; in questo senso si possono inserire nel tessuto sottocutaneo sino alla galea capitis delle fibre di materiale altamente biocompatibile che, generando un processo di granulazione, attecchiscono ai tessuti molli profondi e conferiscono un aspetto estremamente simile al capello naturale.

Il nostro studio e la nostra esperienza è stata condotta mediante l’impiego di Biofibre (prodotte da Medicap) per l’eccellenza di prodotto, la gamma di cromatismi e l’elevatissima biocompatibilità.

TRATTAMENTO CON STAMINALI PER DIRADAMENTI CAPILLIFERI

Uno dei più frequenti problemi legati all’invecchiamento è il diradamento capillifero.

Nei casi di diradamento lieve/moderato, si è recentemente affacciata sul panorama scientifico l’applicazione di cellule staminali nel cuoio capelluto.

Questa metodica, grazie ad un prelievo di tessuto adiposo ed ad un accurato processo laboratoristico, permette di rivitalizzare i bulbi capilliferi quiescenti.

Probabilmente in futuro sarà la reale metodica per la cura della calvizie, ad oggi viene proposta in casi selezionati anche perché vede alcune limitazioni di carattere laboratoristico (oggi non superabili).

Le ADSC (Adipose Derived Stem Cells) espanse possono essere utilizzate per trattare tutte le patologie e/o inestetismi che, fino ad oggi, hanno visto l’impiego del lipofilling.

Le principali linee cellulari in cui si differenziano le ADSC sono:

  • Adipociti
  • Osteociti
  • Condrociti
  • Miociti
  • Cellule ematopoietiche e per uso vascolare

Le problematiche cutanee di pertinenza chirurgica

Ci sono una varietà di condizioni della pelle che portano i pazienti all’attenzione del chirurgo ma le cause più comuni sono:

  • L’invecchiamento: ritidosi, macchie cutanee ed ipotrofia adiposa.
  • L’esposizione al sole: escrescenze benigne e maligne, rottura di capillari, rugosità superficiali e problemi di pigmentazione.
  • Malattie neoplastiche: epiteliomi basocellulari, epiteliomi spinocellulari, epitelioma nodulare, ulcus rodens, epitelioma cicatriziale, epitelioma pigmentato, melanoma, dermatofibrosarcoma protuberans, angiosarcoma di Kaposi, linfomi cutanei,…
  • Malattie metaboliche come il diabete, infettive quali l’HIV, gli squilibri ormonali, …
  • Traumi, infortuni ed incidenti che possono causare ferite relativamente piccole come anche cicatrici più importanti.
  • Genetiche: perdita di capelli, le alonature scure sotto gli occhi, resistenti depositi di grasso.

Molte di queste problematiche, dopo un opportuno inquadramento clinico operato generalmente dal dermatologo, sono passibili di trattamento chirurgico, in particolare ci sembra opportuno segnalare:

EXERESI DI LESIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE

L’asportazione delle lesioni neoplastiche benigne e maligne è una pratica frequente dettata spesso dalla necessità di porre un’indicazione diagnostica certa come quella che deriva dall’esame istopatologico di un prelievo chirurgico radicale.

Oltre alle lesioni di cui sopra si riconoscono frequentemente le cisti sebacee ed i granulomi da corpo estraneo.

La ricostruzione della cute è generalmente condotta in modalità diretta, ossia affrontando i margini cutanei incisi; a volte si rende necessaria la ricostruzione con lembi od innesti.

BLEFAROPLASTICA (SUPERIORE e/o INFERIORE)

Uno degli interventi più famosi del panorama di chirurgia plastica prevede la rimozione dell’esuberanza adiposa dermica delle palpebre contestualmente alla regolarizzazione dei tessuti molli sottostanti (regolarizzazioni del tarso, delle borse adipose, …)

È un intervento di modesto impatto fisico (condotto abitualmente in anestesia locale e sedazione) che produce un importante miglioramento di aspetto e conseguente autostima.

TRATTAMENTO CON FIBROBLASTI PER AGING FACCIALE (FIBROSKILL)

Col passare degli anni la pelle perde le sue normali elasticità e freschezza con un andamento variabile da persona a persona ma comunque inesorabile.

Oggi l’impiego di cellule provenienti dal nostro stesso organismo, opportunamente trattate, permette di riconferire parte di ciò che si è perso con due semplicissimi atti: il prelievo di una minima losanga di pelle e qualche iniezione al viso.

LIFTING

Quando la pelle risulta molto provata dal tempo e dagli insulti fisici può esitare in una marcata lassità che si manifesta con le famigerate rughe.

Quando esse non mostrano una trattabilità conservativa (FIBROSKILL, Eporex, radiofrequenze, minilifting sec. Serdev,…) si è costretti a ricorrere al trattamento chirurgico tradizionale: il lifting, che può interessare solamente parte del viso o del collo od essere esteso a tutto il viso (fronto-temporo-facciale) ed il collo.

Il principio su cui si fonda l’intervento è quello di tendere la pelle residua dopo la rimozione calibrata della parte dermica esuberante opportunamente scollata dalla muscolatura sottostante, spesso oggetto di plicature e plastiche estetiche.

MINILIFTING

Quando le rughe sono superficiali ma risentono poco dei trattamenti incruenti?

È una soluzione rapida, di minimo impatto fisico e dal buon esito estetico con l’unica limitazione che produce un risultato transitorio (circa 18 mesi, dopo i quali può essere ripetuto).

È un filo di non riassorbibile che viene tunnellizzato nel tessuto sottocutaneo superficiale in maniera da creare una plissettatura superficiale che tende le rughe superficiali donando freschezza all’aspetto.

All’estinzione dei suoi effetti il filo può essere tranquillamente rimosso ed in quella circostanza si può decidere come procedere.

TRATTAMENTO CON MELANOCITI PER LE ACROMIE CUTANEE

I melanociti sono cellule specializzate nella produzione di melanina, sostanza responsabile della pigmentazione cutanea.

Si trovano nello strato più profondo dell’epidermide e, a causa di determinate patologie come la vitiligine, possono essere distrutte.

La loro assenza si manifesta con un’acromia cutanea di natura transitoria o permanente che può manifestarsi indifferentemente in uomini e donne, determinando spesso un forte disagio psicologico.

Mediante il prelievo di una piccola losanga cutanea e l’isolamento di melanociti e cheratinociti in laboratorio è oggi possibile ripigmentare tali aree opportunamente dermoabrase con laser.

Expanded Melanocyte Keratinocyte Transplantation (EMKTPSKILL) è la terapia ideale per la ripigmentazione delle macchie bianche cutanee, dovute alla vitiligine stabilizzata, e alle lesioni di tipo fisico, chimico, meccanico.

Neoplasie delle mammella

Tristemente è ancora la prima causa di morte per la donna, infatti pur essendo riscontrabile anche nell’uomo si ha una netta prevalenza del gentil sesso (circa 99%). I fattori di rischio di questa malattia sono i seguenti:

  • Età (il tempo accentua il rischio)
  • Pregressa radioterapia toracica (specialmente prima dei 30 anni)
  • Pregresse mastopatie (specialmente microcalcificazioni)
  • Anamnesi patologica personale di neoplasia mammaria
  • Anamnesi familiare di neoplasia mammaria
  • Menarca precoce
  • Nulliparità
  • Mancato allattamento al seno
  • Prima gravidanza a termine dopo i 30 anni
  • Menopausa tardiva
  • Stile di vita: obesità, scarsa attività fisica, uso di alcool, elevato consumo di carboidrati e grassi saturi
  • Terapia ormonale sostitutiva
  • Fattori genetici: il 5-7% dei tumori mammari è legato a fattori ereditari
  • Mutazione di BRCA 1 e/o BRCA 2 (presenti nei 2/3 dei casi)
  • Mutazioni del gene ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated ) o del gene CHEK2
  • Sindrome di Li-Fraumeni (mutazione di p53)
  • Sindrome di Cowden (mutazione del gene PTEN)
  • Altre sindromi: atassia-teleangectasia, sindrome di Peutz-Jeghers

Il tumore al seno è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. È dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne ed acquisiscono la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, col tempo, anche gli altri organi del corpo.

In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuti del seno, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti. Senza entrare in merito a disquisizioni di carattere tecnico le forme si possono dividere in Invasive e non-invasive con le ovvie variazioni prognostiche.

Le forme iniziali, generalmente di piccole dimensioni, sono quasi sempre asintomatiche e questo rende più complessa la diagnosi precoce che spesso è frutto dell’autopalpazione; ad oggi rappresenta la modalità di riscontro più frequente.

Raramente può dare dolore, alterare il profilo mammario, retrarre in maniera anomala il capezzolo, generare aspetti di mastite (pelle “a buccia d’arancia” con aspetto congesto), produrre reazioni cutanee simil-eczematose in corrispondenza del complesso areola-capezzolo, generare dismorfie mammarie superficiali, presenza di secrezioni anomale dal capezzolo (in particolare ematiche),…

Certamente i sintomi sono molteplici anche se indubbiamente complessi da “pesare” autonomamente, pertanto il consiglio è quello di interpellare lo specialista non appena se ne presenti l’esigenza anche perché il diagnosticare in maniera sollecita questa patologia permette di ottimizzare la prognosi e minimizzare il trauma chirurgico.

Il chirurgo dopo la valutazione preliminare potrà disporre di varie metodiche diagnostiche che orchestrerà in maniera da raggiungere la diagnosi nel minor tempo possibile:

Esami ematici con marcatori tumorali

  • Mammografia
  • Ecografia mammaria
  • TC-PET
  • Agoaspirato
  • Mammotome
  • RM mammaria

 

Nodulazioni mammarie

La mammella è frequentemente interessata dalla comparsa di formazioni nodulari di incerta natura che spesso si instaurano in maniera pressoché silente.

Generalmente è la paziente con l’autopalpazione che avverte una formazione di consistenza accentuata a livello sottocutaneo. La palpazione può evocare fastidio, raramente dolore.

Il primo step diagnostico, dopo un accurato inquadramento clinico operato da uno specialista, è certamente l’esame mammografico ad eccezione di tutti quei casi in cui sia sconsigliata l’esposizione a radiazioni ionizzanti; in queste circostanze si preferisce affidare la prima linea diagnostica all’ecografia (che comunque costituisce il passo successivo anche per coloro che possano essere sottoposte a radiografia).

In assenza di una franca diagnosi di carcinoma mammario si considera la rimozione conservativa, che ha un intento essenzialmente diagnostico. Nei casi più incerti si può effettuare una rimozione conservativa con esame istologico estemporaneo che permette di effettuare un trattamento demolitivo solo in casi clinici effettivamente meritevoli di approccio radicale. Essendo un’area delicata ed importante per la donna si cerca di effettuare la rimozione con il minor impatto estetico possibile senza andare a scapito della radicalità.

Linfoadenopatie

Le stazioni linfonodali nel nostro organismo sono stazioni preposte ad ostacolare elementi agenti infettivi o neoplastici che tentino di propagarsi in distretti distanti dalla zona di partenza.

Potremmo paragonare i pacchetti linfonodali a stazioni doganali che effettuano una stretta sorveglianza sugli elementi in transito.

Spesso questa attività è condotta con successo e la stazione diviene un forte baluardo di difesa; mentre occasionalmente, non riuscendo a espletare questa azione di “filtro”, essa viene superata con conseguenze rilevanti per l’intero sistema.

Usualmente i linfonodi non fanno percepire la loro presenza poiché il loro lavoro è svolto a livello microscopico in un contesto generalmente adiposo. Danno segno di sé quando fermano una cellula “inusuale” al loro interno e la etichettano come sospetta o nemica. In tale occasione si manifesta un ingrossamento dell’elemento linfonodo (linfoadenomegalia) più o meno associato ad un corteo sintomatologico algico locale.

Usualmente la comparsa di una linfoadenomegalia è fonte di motivate apprensioni poiché può essere la spia di una patologia maligna propria degli elementi stessi (linfoma) oppure di elementi tumorali disseminati dalla massa principale (metastasi).

Per quanto la clinica vari a seconda della patologia in atto sarebbe buona norma esporre allo specialista la valutazione del problema, in modo tale da non effettuare indagini superflue e dirigere la diagnostica rapidamente ad una conclusione.

Spesso a fronte di un adeguato inquadramento diagnostico, generalmente l’ecografia è sufficiente, risulta fondamentale la rimozione della formazione per avere un riscontro istopatologico che consenta di avere serenità in merito allo stato di salute o che indirizzi verso ulteriori trattamenti.

Anomalie morfologiche della mammella

La mammella può essere interessata da anomalie morfologiche di vario tipo, alcune congenite, altre prodotte dal tempo.

Essenzialmente si possono dividere nelle seguenti grandi classi:

  • Ipotrofia/ipoplasia mammaria
  • Mammella tuberosa (tuberous breast)
  • Ipertrofia/iperplasia mammaria
  • Ptosi mammaria
  • Ginecomastia/pseudo ginecomastia

Ovviamente la maggior parte di esse può essere fonte di disagio e le pazienti ricorrono al trattamento chirurgico nel momento in cui il problema costituisce un limite significativo alla vita di relazione, non esclusivamente di coppia.

Nei casi in cui le mammelle siano dimensionalmente ridotte si può attuare un incremento con l’impiego di tessuti autologhi o mezzi protesici. Per quanto riguarda i tessuti autologhi si può impiegare un lembo dermico vascolarizzato oppure un innesto di grasso; le protesi possono essere allocate all’interno di una tasca appositamente conformata in sede retroghiandolare o retromuscolare. Ovviamente l’indicazione all’una od all’altra metodica è indicazione dello specialista che deciderete di eleggere a vostro terapeuta; sarà lui che, dopo un attento esame delle vostre aspettative, considerazioni e possibilità oggettive, vi illustrerà tutte le opzioni percorribili.

Durante tutte queste procedure si cerca di correggere eventuali (frequenti) asimmetrie mediante qualche artifizio tecnico.

Un caso particolare di asimmetria è la mammella tuberosa: ci si trova qui di fronte ad una marcatissima dismorfia mammaria unilaterale o bilaterale in cui il seno non ha affrontato un normale sviluppo morfo-funzionale.

La correzione di queste anomalie richiede grande esperienza e talvolta un approccio frazionato in più fasi.

La ptosi mammaria è una lassità cutanea che rende le mammelle “cadenti”. É un inestetismo che spesso si instaura dopo l’allattamento in quanto i tessuti sovradistesi dall’ipertrofia ghiandolare vedono una successiva esuberanza. Può essere corretta mediante plastiche ad hoc che acquisiscono la dicitura di mastopessi; verificandosi in mammelle ipotrofiche come in mammelle ipertrofiche, spesso si rende necessaria l’associazione ad altri tipi di plastica mammaria (additiva o riduttiva a seconda dei casi).

La ginecomastia è una problematica che interessa la mammella maschile: a seconda che essa sia ginecomastia, ossia ipertrofia ghiandolare, o pseudoginecomastia, ipertrofia adiposa, si palesano le opportunità chirurgiche che consistono nella regolarizzazione della ghiandola e/o dei tessuti adiposi. Queste tecniche sovente combinate hanno l’intento di restituire alla mammella un aspetto normale.

La patologia dismorfica che forse più di tutte vede il trattamento correttivo come una “cura” è l’ipertrofia mammaria poiché al di là dell’aspetto si riconoscono spesso rachialgie secondarie all’importante peso delle stesse che esplica la sua azione a carico della colonna dorsale. È la motivazione per cui è uno dei pochi interventi estetici sostenuti dal SSN. Esistono varie tecniche riduttive con il medesimo intento. L’unica cosa da considerare è che quando le mammella hanno una dimensione notevole può essere necessaria l’asportazione ed innesto del complesso areola-capezzolo.

Ascessi

UBI PUS IBI EVACUA

(Galeno)

Galeno aveva notato che nel caso delle ferite infette la fuoruscita del pus (parola latina per “marciume”) si accompagnava ad un rapido miglioramento delle condizioni locali e generali e quindi alla guarigione. Lo aveva definito quindi «bonum et laudabile» e, coerentemente con la sua teoria umorale, lo aveva identificato con la materia peccans da eliminare: «ubi pus ibi evacua».

Un ascesso è una raccolta di essudato purulento che si forma all’interno di un tessuto per l’anomala penetrazione di agenti piogeni. È caratterizzato da un decorso rapido e doloroso, con tutte le caratteristiche dell’infiammazione: dolore, calore, arrossamento, tumefazione e limitazione funzionale della parte colpita.

È caratterizzato da una regione centrale necrotica ricca di leucociti neutrofili e cellule necrotiche del tessuto, intorno alla quale vi è una zona di neutrofili vitali. All’esterno, la proliferazione di fibroblasti e di cellule parenchimali, unitamente a una vasodilatazione periferica, indicano l’inizio dei processi riparativi con la costituzione della membrana piogenica.

La progressiva necrosi del tessuto determina l’aumento di volume dell’ascesso, che così facendo preme sui tessuti circostanti.

Gli esiti possono essere:

  • maturazione: ovvero lo svuotamento dell’ascesso verso l’esterno o verso una cavità; lo svuotamento può essere naturale o artificiale (indotto chirurgicamente).
  • flemmone: il pus si diffonde nei tessuti circostanti seguendo le linee di minor forza, cavità preformate, guaine…
  • fistola: soluzione di continuo a forma di canale che mette in comunicazione l’ascesso con l’esterno o altra cavità.
  • piemia: pus che penetra nel torrente sanguigno portando con sé residui di materiale necrotico e particelle di microrganismi patogeni.

Nel caso di mancato svuotamento dell’ascesso questo può, se di modesta entità, essere riassorbito con formazione di una cicatrice; se di entità maggiore non si può avere riassorbimento e si avrà la formazione di una cisti.

Il dovere del chirurgo è quello di evacuare la presenza di questo materiale purulento al fine di promuoverne la riparazione: ubi pus, ibi evacua (Galeno)

Si possono localizzare in qualsiasi parte dell’organismo con caratterizzazioni e scelte terapeutiche peculiari.