Le condizioni che più frequentemente espongono al rischio di diastasi, ossia divisione, allontanamento, dei muscoli retti dell’addome ( quelli che formano la cosiddetta “tartaruga”) sono in prevalenza la gravidanza ed il sovrappeso protratto.

Tali circostanze espongono la fascia muscolare della parete addominale ad una distensione continuativa che determina un allargamento del rafe mediano detto linea alba ed una progressiva stabilizzazione dell’anomalia. Analogamente i tessuti sovrafasciali, ossia il tessuto adiposo e la cute, risentono di queste problematiche in quanto il tessuto adiposo viene caratterizzato da ipertrofia e spesso lipedema mentre la cute, che deve comunque rivestire il nostro corpo, viene distesa in maniera importante. Questa abnorme richiesta spesso produce a livello cutaneo un danno permanente esitando quasi sempre in smagliature diffuse al basso ventre e talvolta nel “grembiule addominale”. 

Non si deve ridurre il problema ad un solo inestetismo in quanto la vistosa plica è frequente responsabile di intertrigine (il fastidioso arrossamento flogistico che si localizza nelle pieghe cutanee come la plica addominale, i solchi mammari,…).

Spesso il riconoscimento di una condizione di questo tipo porta a suggerire approcci conservativi e dobbiamo dire che minimi margini di recupero esistono ma alcuni fattori collaterali, quali l’età, la predisposizione personale,… spesso rendono insoddisfacente questo percorso che, comunque, richiede limitazioni. Proprio alla luce di quanto detto, un recupero pressoché completo si ravvisa nelle donne giovani alla prima gravidanza in cui il volume addominale sia stato contenuto come anche in tutte le forme di sovrappeso adolescenziale. 

La correzione tangibile di questa condizione si ravvisa nell’intervento di addominoplastica ossia una procedura che mediante un accesso arcuato bisiliaco consente lo scollamento del tessuto adiposo profondo dalla fascia muscolare superficiale. L’esposizione del piano fasciale consente di apportare le plicature correttive che consentono di avvicinare i muscoli retti dell’addome ripristinando lo status quo. 

In tal senso la nostra equipe vanta un’esperienza molto vasta e la mettiamo a vostra disposizione.

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Le fistole possono essere a seconda della loro posizione:

• interne, quando mettono in comunicazione due cavità interne
• esterne, quando mettono in comunicazione una cavità con l’esterno

A secondo della loro struttura

• complete, quando sono una comunicazione tra due cavità
• incomplete, quando non è ancora una vera comunicazione

Per la loro struttura:

• uniche o semplici, quando si ha un unico canale di comunicazione
• multiple o ramificate o pluri-orifiziali, quando si dirama in più canali

In genere sono dovute ad un processo infiammatorio complicato da una infezione ascessualizzata che tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme; questo percorre le varie strutture coinvolte dall’infiammazione e viene chiamato appunto fistola. Essa può cronicizzazione per la persistenza di una fonte che l’alimenti (saliva, urine, materiale fecale,…).

In rare circostanze può guarire spontaneamente per quanto, più sovente, tenda a ramificarsi e complicarsi interessando strutture e tessuti contigui.

La forma certamente più frequente é rappresentata dalle fistole ano-rettali ma se ne annoverano tantissime tipologie quali, fistole ano-vaginali, pilonidali, colecisto-digiunali, entero-enteriche,…

Oggi l’intervento di asportazione di una fistola, che pone vari gradi di difficoltà legati alla sede ed agli organi coinvolti, prende il nome di fistolectomia; nel caso essa venga semplicemente aperta e superficializzata si parla di fistolotomia.

A volte chirurgicamente può essere tentata la creazione di un fistola, per esempio la fistola artero-venosa per l’emodialisi, la fistola mucosa colica per detendere un colon disteso e sofferente,…

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La parete addominale è costituita, procedendo dall’interno verso l’esterno, dal peritoneo, dalla struttura muscolo fasciale e dalla cute. L’affrontamento solido di tessuti della medesima natura vale a conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell’immediato decorso post operatorio si verificano indebolimenti del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale quest’ultimo ne risulta indebolito ed un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute.

Progressivamente ed in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente nella cavità addominale, finiranno con l’insinuarsi segmenti di visceri mobili (intestino tenue ed alcuni segmenti del colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un’ernia post-laparotomica, che diventando sempre più voluminosa si farà strada nel piano sottocutaneo, lasso, creandovi una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino così da formare tumefazioni di grandezza variabile, a volte mostruose.

Le condizioni più frequenti che predispongono alla formazione di un laparocele sono:

• aumenti improvvisi della pressione endo-addominale nell’immediato decorso post operatorio: vomito, tosse, sforzi.
• infezione del sito chirurgico
• malattie generali come il diabete
• alcuni tipi di laparotomia (tagli longitudinali)
• presenza di entero stomie

Conseguenze

Il laparocele, come l’ernia, è costituito da un involucro, il sacco peritoneale ed un contenuto, di solito intestino che con delicate manovre di spremitura (manovra di riduzione per Taxis) può essere riposizionato in cavità addominale rimanendovi o fuoriuscendo subito dopo o al primo sforzo. Aderenze possono formarsi tra questi visceri, tra essi ed il sacco e tra quest’ultimo e le pareti della cavità sottocutanea in cui si fa strada. In questo caso il contenuto del laparocele diventa irriducibile; in altre circostanze la massa erniata è talmente cospicua da avere difficoltà a rientrare in addome avendovi perduto, come si dice, il “diritto di domicilio”.

Il laparocele determina sulla dinamica respiratoria conseguenze che possono diventare importanti nelle ore successive alla sua risoluzione chirurgica per i seguenti motivi:

La muscolatura della parete addominale è costituita lateralmente dai muscoli obliquo esterno e obliquo interno e anteriormente dai muscoli retti. La loro contrazione determina un aumento della pressione endo-addominale che spingendo in alto il diaframma contribuisce alla fase espiratoria della respirazione. In presenza di laparoceli voluminosi tale meccanismo risulta fortemente limitato.

Nel corso della fase inspiratoria l’abbassamento per contrazione del muscolo diaframmatico viene normalmente bilanciato dalla Pressione addominale determinata dalla contropressione della parete addominale. Nel laparocele questa risposta è insufficiente.

Dopo la correzione chirurgica dei grandi laparoceli il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.

Clinica e diagnosi

Il laparocele si presenta come una “tumefazione” di varia grandezza evidente nel sottocute. Può manifestarsi in corrispondenza della cicatrice chirurgica ma può presentarsi anche dislocato rispetto ad essa per la caratteristica del laparocele di farsi strada nelle aree sottocutanee più lasse. La tumefazione può presentarsi liscia o bozzoluta, di consistenza molliccia o pastosa a seconda del tipo di intestino erniato. In relazione alla manovra di riduzione per taxis, che va effettuata sempre con delicatezza per evitare danni alle anse, il laparocele può essere riducibile in cavità addominale o irriducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.

Una volta ridotto l’intestino in cavità spesso è possibile apprezzare la breccia attraverso la quale si è fatto strada e che può essere anche di diametro sorprendentemente ridotto rispetto al volume della massa erniata. La cute sovrastante può presentare zone assottigliate attraverso le quali è talora possibile osservare i movimenti vermicolari tipici della peristalsi intestinale o ascoltarne i borborigmi.

Complicanze

Sono quelle tipiche delle ernie:

• Irriducibilità (per aderenze tra intestino ed intestino, intestino e sacco peritoneale, sacco peritoneale e cavità sottocutanea)
• Strangolamento

Terapia

Oltre alla tradizionale sintesi delle aponeurosi muscolari per riconferire continuità di parete, oggi è possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX (polipropilene), GORE-TEX (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH che risultano determinanti nella tenuta. Si tratta di patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile che all’occorrenza possono essere messe anche a diretto contatto con l’intestino senza che si formino aderenze. L’evoluzione tecnologica, di pari passo con quella video-assistita, ha fatto sì che nuove generazioni di protesi biologiche, composite e/o parzialmente riassorbibili, possano essere posizionate in addome in laparoscopia. Questa tecnica può essere impiegata con le dovute considerazioni operative.

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Rispetto alla dislocazione dei visceri le ernie si distinguono in:

• interne: quando lo spostamento avviene all’interno del corpo.
• esterne: quando i visceri, infiltrandosi tra le strutture che compongono una parete (in particolare quella addominale), si dirigono verso l’esterno diventando evidenti.

Ernie addominali

Le ernie addominali possono essere divise in:

ernie congenite: l’ombelico (passaggio del cordone ombelicale) e il dotto peritoneo vaginale (migrazione del testicolo nello scroto) sono due strutture presenti nel feto che vanno incontro a obliterazione dopo la nascita. Una loro chiusura insufficiente dà luogo alla formazione di ernie dette congenite, rispettivamente:

• onfalocele e ernia ombelicale neonatale nel caso dell’ombelico
• ernia inguinale congenita quando viene impegnato il dotto peritoneo vaginale residuo

ernie acquisite: sono quelle che si fanno strada attraverso aree di debolezza della parete addominale.

Nel meccanismo patogenetico dell’ernia è necessario che si verifichino due condizioni, una:

• predisponente quale può essere una malformazione o una debolezza congenita della parete o un suo assottigliamento quale si può osservare nelle magrezze costituzionali, nell’età avanzata, …
• scatenante dovuta all’ aumento della pressione endo-addominale. Responsabili possono essere la stipsi cronica, l’obesità, gli sforzi ripetuti o eccessivi, o situazioni patologiche come l’ascite o la bronchite cronica (per i continui colpi di tosse)

I visceri mobili addominali, premendo contro le pareti che li contengono, possono impegnarsi in alcuni orifizi o canali anatomici che servono al passaggio di vasi, nervi o altre strutture e che sono presenti in determinate aree dette, per questo motivo, porte erniarie.

Aumenti di pressione intensi (sforzi) o reiterati sulle porte erniarie determinano un cedimento progressivo delle strutture parietali, e quindi anche del peritoneo parietale che riveste la cavità addominale, con formazione di una estroflessione sacciforme nella quale i visceri possono insinuarsi.

Aumenti di pressione più modesti o occasionali possono determinare lo stesso effetto quando esercitati su aree indebolite.

Caratteristiche

Ogni ernia è caratterizzata, secondo il modello patogenetico descritto, da:

• Una porta attraverso la quale si fa strada e che la contraddistingue.
• Un sacco costituito dal peritoneo parietale estroflesso e nel quale sono distinguibili un colletto (orifizio del sacco), un corpo ed un fondo. Il sacco, accrescendosi, si infiltra tra i vari strati che compongono la parete addominale fino a raggiungere il piano sottocutaneo.
• Un contenuto rappresentato dal tipo di viscere mobile, più spesso intestino tenue ed epiploon, presente nel sacco.

Il contenuto abitualmente ha la proprietà di poter rientrare in cavità addominale mentre qualche volta no. In relazione a questa caratteristica è possibile distinguere le ernie in:

riducibili: quando il contenuto rientra in addome. Ciò può avvenire spontaneamente, nel passaggio dalla posizione eretta a quella supina, o mediante una delicata manovra di spremitura: per taxis. Le ernie riducibili vengono, a loro volta, distinte in:

• contenibili: se la massa, una volta riposizionata in addome, vi rimane
• incontenibili: quando i visceri ritornano immediatamente fuori al cambio di postura o al minimo sforzo, quale può essere un colpo di tosse.

irriducibili: quando non è possibile riportare in addome il contenuto . La irriducibilità di un ‘ernia è legata alla quantità eccessiva o alla voluminosità dei visceri erniati ma più spesso alle aderenze che si formano tra loro e con le pareti del sacco.

Si dicono permagne le ernie particolarmente voluminose ed irriducibili perché la quantità di intestino fuoriuscito è talmente grande da aver perduto, come si dice, il “diritto di domicilio” in addome.

Le ernie assumono il nome dalla porta erniaria attraverso la quale si fanno strada:

Ernia inguinale. Si forma in regione inguinale. Predilige il sesso maschile e costituisce in assoluto l’ernia più frequente. Si riscontra nella prima infanzia (forma congenita) ma particolarmente nell’età adulta (ernia da sforzo) e nella vecchiaia (ernia da debolezza).

Ernia crurale. Si forma in regione crurale ed è la seconda in ordine di frequenza. Colpisce prevalentemente il sesso femminile a causa della conformazione del bacino.

Ernia ombelicale. Impegna l’ombelico. Si riscontra in entrambi i sessi e a tutte l’età. Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.

Ernia epigastrica. Si forma lungo la linea alba.

Ernia semilunare. È detta ernia di Spigelio o ventrale laterale per la posizione che occupa di lato al muscolo retto nel punto in cui i vasi epigastrici incontrano la linea semilunare di Spigelio.

Ernia otturatoria. Si fa strada attraverso il forame otturatorio, alla radice della coscia.

Ernia lombare. Da non confondere con le ernie del disco a livello lombare. Se ne conoscono due varietà:

ernia di Petit: quando si manifesta nel triangolo di Petit formato dalla cresta iliaca, dal Muscolo gran dorsale e dal Muscolo obliquo esterno

ernia di Grynfeltt-Lesshaft : se impegna il triangolo lombare superiore formato dai muscoli spinali, dal Muscolo obliquo interno e dal margine della XII costa.

Sintomatologia e complicazioni

L’ernia ha una sintomatologia fastidiosa piuttosto che penosa per il paziente. Viene avvertita come una sensazione di tensione o peso che, in determinate condizioni quali l’ortostatismo prolungato, sforzi particolari, ma anche nelle prime fasi della malattia, può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell’ernia in cavità addominale.

La grandezza della tumefazione erniaria è legata al tipo di ernia e al suo grado di sviluppo. Inizialmente è poco o affatto evidente ma con il passare del tempo diventa sempre più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi (ernia ombelicale ma soprattutto inguinale) un volume notevole. La sua consistenza al tatto è teso-elastica, pastosa o granulosa a seconda del contenuto.

La sintomatologia dell’ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni:

Infiammazione. È piuttosto rara e comporta la formazione di aderenze tra i visceri erniati e la parete sacculare. Di solito è secondaria ad un trauma violento o a microtraumi ripetuti, quali quelli dovuti al cinto che alcuni pazienti indossano per contenere l’ernia.

Irriducibilità. È caratteristica delle ernie permagne e di quelle che hanno subito fenomeni infiammatori con formazione di aderenze.

Intasamento. È una complicazione tipica delle ernie inguinali quando sia presente il sigma, segmento del colon contenente feci formate. In questi casi può accadere che la massa fecale si accumuli progressivamente nell’ansa erniata distendendola e ostruendola. Il conseguente blocco del transito intestinale provoca una occlusione intestinale meccanica, patologia che richiede un trattamento tempestivo.

Strozzamento. Interviene quando le strutture che formano il colletto del sacco improvvisamente esercitano un’azione di strangolamento sul segmento di intestino che lo attraversa e sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere con gravi conseguenze sulla circolazione dell’organo.

Questa complicazione è particolarmente temibile perché, se non viene risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con conseguente perforazione della parete intestinale.

La patogenesi di questa complicazione è oggetto di discussioni e le ragioni per cui un colletto normalmente beante d’improvviso si trasformi in un cingolo strozzante non sono state completamente chiarite. Molto evidente è invece il quadro clinico con cui lo strozzamento si manifesta nelle ernie esterne e che è caratterizzato da:

irriducibilità improvvisa (in genere dopo uno sforzo)

dolore spontaneo esacerbato dalla palpazione della tumefazione che diventa tesa e dura

segni di occlusione intestinale, segni di peritonite in caso di perforazione con versamento del contenuto settico in cavità addominale.

L’intervento chirurgico invece consente l’esplorazione diretta del viscere coinvolto e quando praticato con tempestività riesce a evitare danni ischemici irreversibili all’intestino risparmiando al paziente la resezione del tratto intestinale necrotico.

Terapia

L’ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel senso che può e deve essere curata solo operatoriamente. L’intervento, con le tecniche attuali semplice e rapido, viene praticato in anestesia loco-regionale o locale, in regime di day hospital (ricovero di poche ore) e consente una rapida ripresa delle proprie attività sociali e lavorative. I rischi di recidiva sono ridotti così come le complicazioni post-operatorie.

Negli ultimi anni è andato aumentando il numero dei casi trattati con tecnica laparoscopica o mini-invasiva; è tuttavia evidente che proprio per questa patologia e rispetto alle tecniche open tradizionali essa risulta invece più invasiva e laboriosa. Condivisibile invece l’indicazione laparoscopica nei casi di ernia bilaterale, di ernia recidiva, di ernia contestuale ad altre patologie.

Ernie muscolari

Le ernie muscolari sono, similmente, delle fuoriuscite di parte del muscolo attraverso una lacuna della fascia muscolare. L’origine è spesso da ricercare in fattori di carattere traumatico ma non sono impossibili anche problematiche insorte su contesti geneticamente predisposti (loci minoris resistentiae).

Il problema è dal punto di vista clinico meno rilevante perché raramente producono un corteo sintomatologico di grande rilevanza, piuttosto la tumefazione può essere sede di dolenzia che si esacerba durante gli sforzi.

La correzione chirurgica non è sempre necessaria, anzi, spesso la si mantiene monitorata dilazionando il più possibile il trattamento che consiste nella chiusura della breccia fasciale suturando tra loro i margini. Quando la lacuna presenta dimensioni tali da non consentire una chiusura diretta, si ricorre all’applicazione di protesi biologiche o riassorbibili.

Ernie peristomali

Gli interventi addominali talvolta richiedono il confezionamento di una stomia (ileostomia e colostomia), ossia una comunicazione anomala tra il tratto digerente e lo spazio esterno volta ad impedire il contatto delle feci con alcuni tratti intestinali.

Lo stoma può essere di natura definitiva o transitoria ma, indipendentemente da questo aspetto, può essere gravato dalla presenza di una formazione erniaria satellite che genera quadri di discomfort e spesso rende anomala la fuoriuscita del materiale intestinale.

In questo caso la “vita” della stomia ci consente di effettuare alcune considerazioni piuttosto ragionevoli ossia: se lo stoma ha natura transitoria, la correzione della formazione erniaria avviene salvo eccezioni nel corso della ricanalizzazione; se invece ha carattere di permanenza, si deve procedere con la correzione della parete addominale facendo necessariamente ricorso a protesi riassorbibili o biologiche. L’impiego di altro materiale è interdetto per il rischio di perforazione del viscere e per quello di infezione della protesi stessa (entrambe condizioni che impongono la revisione chirurgica.

L'articolo Ernia proviene da Matteo Giovannini Chirurgo.