Calcolosi della colecisti e delle vie biliari

La colelitiasi o calcolosi biliare è una malattia consistente nella presenza di calcoli nella cistifellea o colecisti.

Il 75-80% dei calcoli della colecisti hanno il colesterolo come componente base (“calcoli colesterinici”); solo nel 20% dei casi i calcoli contengono colesterolo per meno di un terzo e sono formati prevalentemente da carbonati e fosfati di calcio (“calcoli pigmentari”).

Generalmente le formazioni calcolotiche rimangono all’interno della colecisti ma in alcuni casi si ravvisano migrazioni dei calcoli all’interno della via biliare (VB) generando quadri clinici nettamente più gravi con comparsa di ristagno di materiale biliare all’interno dell’organismo e riassorbimento dello stesso. Altrettanto queste formazioni possono raggiungere il pancreas alimentando forme pancreatitiche di severità variabile ma comunque sempre da tenere strettamente sorvegliate.

Manifestazioni cliniche

Forme asintomatiche. Nell’80% dei casi la semplice colelitiasi è asintomatica e tale può rimanere per diversi anni (spesso la diagnosi è occasionale durante un’ecografia dell’addome eseguita per altri motivi).

Forme paucisintomatiche. Si caratterizzano per la comparsa di dispepsia post prandiale associata a lieve dolenzia in ipocondrio destro, eruttazioni frequenti, nausea e più raramente vomito.

Forme francamente sintomatiche. Si manifestano con il tipico quadro della colica biliare.

Fattori di rischio

La colelitiasi è detta, in inglese, malattia delle quattro F: Female, Fatty, Fertile, Fourty. Sono le donne in età fertile (intorno ai 40 anni), sovrappeso ad essere più a rischio. Altri fattori che aumentano la probabilità di sviluppo della patologia sono: ipertensione, dislipidemia, diabete, terapia con estrogeni e fibrosi cistica.

Complicanze

Se il calcolo è piccolo può andare frequentemente a migrare ed incunearsi nel coledoco oppure incastrarsi a livello della papilla del Vater causando ittero ostruttivo e pancreatite. Altra complicanza frequente è la colecistite sono l’idrope (distensione della stessa per la presenza di trasudato), l’empiema (sovrainfezione dell’idrope), la perforazione della colecisti con conseguente coleperitoneo; ileo biliare, carcinoma della colecisti.

Diagnosi

L’esame di prima scelta per la colelitiasi è l’ecografia dell’addome; solo in casi particolari si ritiene opportuno un approfondimento diagnostico mediante colangio-RM.

Terapia

La terapia, salvo rari casi in cui sia indicato il trattamento litolitico, è chirurgica e l’intervento consiste nella rimozione della colecisti (oggi fatto prevalentemente per via laparoscopica).

In caso di coesistenza di coledocolitiasi è necessaria l’esplorazione della via biliare mediante ERCP (simultanea o in due tempi) oppure chirurgica.

Ernia

L’ernia è la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo.

Rispetto alla dislocazione dei visceri le ernie si distinguono in:

  • interne: quando lo spostamento avviene all’interno del corpo.
  • esterne: quando i visceri, infiltrandosi tra le strutture che compongono una parete (in particolare quella addominale), si dirigono verso l’esterno diventando evidenti.

Ernie addominali

Le ernie addominali possono essere divise in:

ernie congenite: l’ombelico (passaggio del cordone ombelicale) e il dotto peritoneo vaginale (migrazione del testicolo nello scroto) sono due strutture presenti nel feto che vanno incontro a obliterazione dopo la nascita. Una loro chiusura insufficiente dà luogo alla formazione di ernie dette congenite, rispettivamente:

  • onfalocele e ernia ombelicale neonatale nel caso dell’ombelico
  • ernia inguinale congenita quando viene impegnato il dotto peritoneo vaginale residuo

ernie acquisite: sono quelle che si fanno strada attraverso aree di debolezza della parete addominale.

Nel meccanismo patogenetico dell’ernia è necessario che si verifichino due condizioni, una:

  • predisponente quale può essere una malformazione o una debolezza congenita della parete o un suo assottigliamento quale si può osservare nelle magrezze costituzionali, nell’età avanzata, …
  • scatenante dovuta all’ aumento della pressione endo-addominale. Responsabili possono essere la stipsi cronica, l’obesità, gli sforzi ripetuti o eccessivi, o situazioni patologiche come l’ascite o la bronchite cronica (per i continui colpi di tosse)

I visceri mobili addominali, premendo contro le pareti che li contengono, possono impegnarsi in alcuni orifizi o canali anatomici che servono al passaggio di vasi, nervi o altre strutture e che sono presenti in determinate aree dette, per questo motivo, porte erniarie.

Aumenti di pressione intensi (sforzi) o reiterati sulle porte erniarie determinano un cedimento progressivo delle strutture parietali, e quindi anche del peritoneo parietale che riveste la cavità addominale, con formazione di una estroflessione sacciforme nella quale i visceri possono insinuarsi.

Aumenti di pressione più modesti o occasionali possono determinare lo stesso effetto quando esercitati su aree indebolite.

Caratteristiche

Ogni ernia è caratterizzata, secondo il modello patogenetico descritto, da:

  • Una porta attraverso la quale si fa strada e che la contraddistingue.
  • Un sacco costituito dal peritoneo parietale estroflesso e nel quale sono distinguibili un colletto (orifizio del sacco), un corpo ed un fondo. Il sacco, accrescendosi, si infiltra tra i vari strati che compongono la parete addominale fino a raggiungere il piano sottocutaneo.
  • Un contenuto rappresentato dal tipo di viscere mobile, più spesso intestino tenue ed epiploon, presente nel sacco.

Il contenuto abitualmente ha la proprietà di poter rientrare in cavità addominale mentre qualche volta no. In relazione a questa caratteristica è possibile distinguere le ernie in:

riducibili: quando il contenuto rientra in addome. Ciò può avvenire spontaneamente, nel passaggio dalla posizione eretta a quella supina, o mediante una delicata manovra di spremitura: per taxis. Le ernie riducibili vengono, a loro volta, distinte in:

  • contenibili: se la massa, una volta riposizionata in addome, vi rimane
  • incontenibili: quando i visceri ritornano immediatamente fuori al cambio di postura o al minimo sforzo, quale può essere un colpo di tosse.

irriducibili: quando non è possibile riportare in addome il contenuto . La irriducibilità di un ‘ernia è legata alla quantità eccessiva o alla voluminosità dei visceri erniati ma più spesso alle aderenze che si formano tra loro e con le pareti del sacco.

Si dicono permagne le ernie particolarmente voluminose ed irriducibili perché la quantità di intestino fuoriuscito è talmente grande da aver perduto, come si dice, il “diritto di domicilio” in addome.

Le ernie assumono il nome dalla porta erniaria attraverso la quale si fanno strada:

Ernia inguinale. Si forma in regione inguinale. Predilige il sesso maschile e costituisce in assoluto l’ernia più frequente. Si riscontra nella prima infanzia (forma congenita) ma particolarmente nell’età adulta (ernia da sforzo) e nella vecchiaia (ernia da debolezza).

Ernia crurale. Si forma in regione crurale ed è la seconda in ordine di frequenza. Colpisce prevalentemente il sesso femminile a causa della conformazione del bacino.

Ernia ombelicale. Impegna l’ombelico. Si riscontra in entrambi i sessi e a tutte l’età. Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.

Ernia epigastrica. Si forma lungo la linea alba.

Ernia semilunare. È detta ernia di Spigelio o ventrale laterale per la posizione che occupa di lato al muscolo retto nel punto in cui i vasi epigastrici incontrano la linea semilunare di Spigelio.

Ernia otturatoria. Si fa strada attraverso il forame otturatorio, alla radice della coscia.

Ernia lombare. Da non confondere con le ernie del disco a livello lombare. Se ne conoscono due varietà:

ernia di Petit: quando si manifesta nel triangolo di Petit formato dalla cresta iliaca, dal Muscolo gran dorsale e dal Muscolo obliquo esterno

ernia di Grynfeltt-Lesshaft : se impegna il triangolo lombare superiore formato dai muscoli spinali, dal Muscolo obliquo interno e dal margine della XII costa.

Sintomatologia e complicazioni

L’ernia ha una sintomatologia fastidiosa piuttosto che penosa per il paziente. Viene avvertita come una sensazione di tensione o peso che, in determinate condizioni quali l’ortostatismo prolungato, sforzi particolari, ma anche nelle prime fasi della malattia, può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell’ernia in cavità addominale.

La grandezza della tumefazione erniaria è legata al tipo di ernia e al suo grado di sviluppo. Inizialmente è poco o affatto evidente ma con il passare del tempo diventa sempre più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi (ernia ombelicale ma soprattutto inguinale) un volume notevole. La sua consistenza al tatto è teso-elastica, pastosa o granulosa a seconda del contenuto.

La sintomatologia dell’ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni:

Infiammazione. È piuttosto rara e comporta la formazione di aderenze tra i visceri erniati e la parete sacculare. Di solito è secondaria ad un trauma violento o a microtraumi ripetuti, quali quelli dovuti al cinto che alcuni pazienti indossano per contenere l’ernia.

Irriducibilità. È caratteristica delle ernie permagne e di quelle che hanno subito fenomeni infiammatori con formazione di aderenze.

Intasamento. È una complicazione tipica delle ernie inguinali quando sia presente il sigma, segmento del colon contenente feci formate. In questi casi può accadere che la massa fecale si accumuli progressivamente nell’ansa erniata distendendola e ostruendola. Il conseguente blocco del transito intestinale provoca una occlusione intestinale meccanica, patologia che richiede un trattamento tempestivo.

Strozzamento. Interviene quando le strutture che formano il colletto del sacco improvvisamente esercitano un’azione di strangolamento sul segmento di intestino che lo attraversa e sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere con gravi conseguenze sulla circolazione dell’organo.

Questa complicazione è particolarmente temibile perché, se non viene risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con conseguente perforazione della parete intestinale.

La patogenesi di questa complicazione è oggetto di discussioni e le ragioni per cui un colletto normalmente beante d’improvviso si trasformi in un cingolo strozzante non sono state completamente chiarite. Molto evidente è invece il quadro clinico con cui lo strozzamento si manifesta nelle ernie esterne e che è caratterizzato da:

irriducibilità improvvisa (in genere dopo uno sforzo)

dolore spontaneo esacerbato dalla palpazione della tumefazione che diventa tesa e dura

segni di occlusione intestinale, segni di peritonite in caso di perforazione con versamento del contenuto settico in cavità addominale.

L’intervento chirurgico invece consente l’esplorazione diretta del viscere coinvolto e quando praticato con tempestività riesce a evitare danni ischemici irreversibili all’intestino risparmiando al paziente la resezione del tratto intestinale necrotico.

Terapia

L’ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel senso che può e deve essere curata solo operatoriamente. L’intervento, con le tecniche attuali semplice e rapido, viene praticato in anestesia loco-regionale o locale, in regime di day hospital (ricovero di poche ore) e consente una rapida ripresa delle proprie attività sociali e lavorative. I rischi di recidiva sono ridotti così come le complicazioni post-operatorie.

Negli ultimi anni è andato aumentando il numero dei casi trattati con tecnica laparoscopica o mini-invasiva; è tuttavia evidente che proprio per questa patologia e rispetto alle tecniche open tradizionali essa risulta invece più invasiva e laboriosa. Condivisibile invece l’indicazione laparoscopica nei casi di ernia bilaterale, di ernia recidiva, di ernia contestuale ad altre patologie.

Ernie muscolari

Le ernie muscolari sono, similmente, delle fuoriuscite di parte del muscolo attraverso una lacuna della fascia muscolare. L’origine è spesso da ricercare in fattori di carattere traumatico ma non sono impossibili anche problematiche insorte su contesti geneticamente predisposti (loci minoris resistentiae).

Il problema è dal punto di vista clinico meno rilevante perché raramente producono un corteo sintomatologico di grande rilevanza, piuttosto la tumefazione può essere sede di dolenzia che si esacerba durante gli sforzi.

La correzione chirurgica non è sempre necessaria, anzi, spesso la si mantiene monitorata dilazionando il più possibile il trattamento che consiste nella chiusura della breccia fasciale suturando tra loro i margini. Quando la lacuna presenta dimensioni tali da non consentire una chiusura diretta, si ricorre all’applicazione di protesi biologiche o riassorbibili.

Ernie peristomali

Gli interventi addominali talvolta richiedono il confezionamento di una stomia (ileostomia e colostomia), ossia una comunicazione anomala tra il tratto digerente e lo spazio esterno volta ad impedire il contatto delle feci con alcuni tratti intestinali.

Lo stoma può essere di natura definitiva o transitoria ma, indipendentemente da questo aspetto, può essere gravato dalla presenza di una formazione erniaria satellite che genera quadri di discomfort e spesso rende anomala la fuoriuscita del materiale intestinale.

In questo caso la “vita” della stomia ci consente di effettuare alcune considerazioni piuttosto ragionevoli ossia: se lo stoma ha natura transitoria, la correzione della formazione erniaria avviene salvo eccezioni nel corso della ricanalizzazione; se invece ha carattere di permanenza, si deve procedere con la correzione della parete addominale facendo necessariamente ricorso a protesi riassorbibili o biologiche. L’impiego di altro materiale è interdetto per il rischio di perforazione del viscere e per quello di infezione della protesi stessa (entrambe condizioni che impongono la revisione chirurgica.

Neoplasie del colon-retto

Con il termine neoplasia si intende la comparsa di una crescita di tessuto anomalo (variamente indifferenziato) nel contesto di un organo anatomicamente definito. Le forme intestinali sono relativamente frequenti e si ha una netta prevalenza a carico del grosso intestino, quelle del piccolo intestino sono tanto rare da considerarle casi eccezionali. Nel corso del tempo gli studiosi hanno cercato di comprendere quale fosse la motivazione per cui la distribuzione demografica vedesse picchi di incidenza in particolari contesti e si è giunti a definire una serie di esposizioni dannoso nella vita quotidiana, in particolare:

Alimentazione ad elevato tenore di lipidi
Stipsi
Alimentazione iper calorica
Limitazione del movimento
Contatto, specialmente prolungato, con alcune sostanze chimiche

Questi sono importanti ma non escludono i fattori ereditari che mostrano una stringere correlazione. La neoplasia intestinale, sviluppandosi in una cavità di ampie dimensioni quale l’addome, non evoca subito un quadro sintomatologico specifico; salvo eccezioni i pazienti si rivolgono al medico quando la malattia è già instaurata. Uno dei sintomi più allarmanti è la percezione di tracce ematiche nelle feci ma un ruolo parimenti importante lo possono avere il calo ponderale ingiustificato, l’alterazione alvina in senso stitico, diarroico od alterno (cicli stipsi/diarrea). Esistono oggi vari sistemi di screening disponibili in commercio che hanno permesso una diagnostica precoce con una netta riduzione dei casi intrattabili chirurgicamente; quelli che, ad oggi, mostrano un buon riscontro sono il test del sangue occulto fecale (FOBT) come anche la colonscopia se si presentano caratteristiche anamnestico-cliniche che lo richiedano. Una volta giunti alla diagnosi di neoplasia intestinale si deve ricorrere alla rimozione chirurgica che prevede l’asportazione del tratto intestinale interessato dalla malattia, l’asportazione dei linfonodi del meso corrispondente e la linfadenectomia loco-regionale non tanto per “inseguire” potenziali cellule sfuggite al controllo, quanto per fornire all’oncologo elementi sufficienti a condurre la sua fase è strategia terapeutica. Oggi l’affinamento di tecniche sempre più rispettose e l’impiego di presidi di ultima generazione consente di minimizzare il ricorso a stomie, transitorie o permanenti.

Obesità

Il problema obesità è uno dei più diffusi oggigiorno e la si potrebbe etichettare come una malattia o piuttosto la normale conseguenza del benessere. Nel corso degli anni si è notato un progressivo incremento di incidenza con estensione della fascia d’età dapprima al l’adolescenza e successivamente all’infanzia.
Nell’ambito di queste si riconosce una piccola percentuale di soggetti affetti da endocrinopatie ma la stragrande maggioranza dei pazienti assume un apporto calorico ben superiore alle effettive esigenze della persona. In tal senso si vengono a distinguere gli overeater (coloro che introducono grandi volumi di cibo) e gli sweeteater (gli amanti degli alimenti dolci).
Questa come altre categorizzazioni del paziente obeso non hanno solamente un fine descrittivo in quanto l’integrazione di questi aspetti con l’esame dei costumi alimentari della persona, i parametri laboratoristici, le valutazioni multidisciplinari preoperatorie e considerazioni strettamente tecniche determinano la scelta chirurgica.

Le tecniche a disposizione oggi si suole distingule in tre categorie:
Restrittivi
Malassorbitivi
Misti

I primi giocano sulla restrizione della tasca gastrica mediante approcci più o meno demolitivi; i secondi riducono la superficie intestinale preposta all’assorbimento del contenuto intesinale; gli ultimi, oggi molto apprezzati, sfruttano una combinazione dei primi due. Personalmente prediligo questa terza categoria perché a mio avviso consentono un calo ponderale costante senza gravi dispersioni da malassorbimento, inoltre, la restrizione della tasca gastrica attua una sorta di “educazione” o “moderazione” della tendenza all’iperfagia.
Pur essendo procedure di chirurgia generale addominale presentano un rischio di complicazioni accentuato e la causa di ciò deve essere ricercata nella presenza di comorbidità di rilievo quali la
sindrome metabolica, la limitazione funzionale della funzione diaframmatica,… Essendo una procedura gravata da tale rischio lo studio preoperatorio deve essere condotto in maniera estremamente approfondita.