Diastasi dei retti addominali – Addominoplastica

Nonostante rientri tra i difetti di parete addominale, ci è sembrato giusto dedicare un capitolo a parte a questa problematica in cui si assiste allo sfiancamento persistente della parete stessa per la tensione protratta cui viene sottoposta. 

Le condizioni che più frequentemente espongono al rischio di diastasi, ossia divisione, allontanamento, dei muscoli retti dell’addome ( quelli che formano la cosiddetta “tartaruga”) sono in prevalenza la gravidanza ed il sovrappeso protratto.

Tali circostanze espongono la fascia muscolare della parete addominale ad una distensione continuativa che determina un allargamento del rafe mediano detto linea alba ed una progressiva stabilizzazione dell’anomalia. Analogamente i tessuti sovrafasciali, ossia il tessuto adiposo e la cute, risentono di queste problematiche in quanto il tessuto adiposo viene caratterizzato da ipertrofia e spesso lipedema mentre la cute, che deve comunque rivestire il nostro corpo, viene distesa in maniera importante. Questa abnorme richiesta spesso produce a livello cutaneo un danno permanente esitando quasi sempre in smagliature diffuse al basso ventre e talvolta nel “grembiule addominale”. 

Non si deve ridurre il problema ad un solo inestetismo in quanto la vistosa plica è frequente responsabile di intertrigine (il fastidioso arrossamento flogistico che si localizza nelle pieghe cutanee come la plica addominale, i solchi mammari,…).

Spesso il riconoscimento di una condizione di questo tipo porta a suggerire approcci conservativi e dobbiamo dire che minimi margini di recupero esistono ma alcuni fattori collaterali, quali l’età, la predisposizione personale,… spesso rendono insoddisfacente questo percorso che, comunque, richiede limitazioni. Proprio alla luce di quanto detto, un recupero pressoché completo si ravvisa nelle donne giovani alla prima gravidanza in cui il volume addominale sia stato contenuto come anche in tutte le forme di sovrappeso adolescenziale. 

La correzione tangibile di questa condizione si ravvisa nell’intervento di addominoplastica ossia una procedura che mediante un accesso arcuato bisiliaco consente lo scollamento del tessuto adiposo profondo dalla fascia muscolare superficiale. L’esposizione del piano fasciale consente di apportare le plicature correttive che consentono di avvicinare i muscoli retti dell’addome ripristinando lo status quo

In tal senso la nostra equipe vanta un’esperienza molto vasta e la mettiamo a vostra disposizione.

Fistole

Per fistole si intende una comunicazione patologica, di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell’organismo o tra esse e l’esterno; possono coinvolgere praticamente tutti gli organi del corpo.

Le fistole possono essere a seconda della loro posizione:

  • interne, quando mettono in comunicazione due cavità interne
  • esterne, quando mettono in comunicazione una cavità con l’esterno

A secondo della loro struttura

  • complete, quando sono una comunicazione tra due cavità
  • incomplete, quando non è ancora una vera comunicazione

Per la loro struttura:

  • uniche o semplici, quando si ha un unico canale di comunicazione
  • multiple o ramificate o pluri-orifiziali, quando si dirama in più canali

In genere sono dovute ad un processo infiammatorio complicato da una infezione ascessualizzata che tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme; questo percorre le varie strutture coinvolte dall’infiammazione e viene chiamato appunto fistola. Essa può cronicizzazione per la persistenza di una fonte che l’alimenti (saliva, urine, materiale fecale,…).

In rare circostanze può guarire spontaneamente per quanto, più sovente, tenda a ramificarsi e complicarsi interessando strutture e tessuti contigui.

La forma certamente più frequente é rappresentata dalle fistole ano-rettali ma se ne annoverano tantissime tipologie quali, fistole ano-vaginali, pilonidali, colecisto-digiunali, entero-enteriche,…

Oggi l’intervento di asportazione di una fistola, che pone vari gradi di difficoltà legati alla sede ed agli organi coinvolti, prende il nome di fistolectomia; nel caso essa venga semplicemente aperta e superficializzata si parla di fistolotomia.

A volte chirurgicamente può essere tentata la creazione di un fistola, per esempio la fistola artero-venosa per l’emodialisi, la fistola mucosa colica per detendere un colon disteso e sofferente,…

Laparoceli

Il laparocele (per gli anglosassoni ernia post-laparotomica) rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoruscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. In questo si differenzia dall’ernia, che si fa strada invece attraverso orifizi o canali anatomici e quindi pre-esistenti.

La parete addominale è costituita, procedendo dall’interno verso l’esterno, dal peritoneo, dalla struttura muscolo fasciale e dalla cute. L’affrontamento solido di tessuti della medesima natura vale a conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell’immediato decorso post operatorio si verificano indebolimenti del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale quest’ultimo ne risulta indebolito ed un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute.

Progressivamente ed in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente nella cavità addominale, finiranno con l’insinuarsi segmenti di visceri mobili (intestino tenue ed alcuni segmenti del colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un’ernia post-laparotomica, che diventando sempre più voluminosa si farà strada nel piano sottocutaneo, lasso, creandovi una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino così da formare tumefazioni di grandezza variabile, a volte mostruose.

Le condizioni più frequenti che predispongono alla formazione di un laparocele sono:

  • aumenti improvvisi della pressione endo-addominale nell’immediato decorso post operatorio: vomito, tosse, sforzi.
  • infezione del sito chirurgico
  • malattie generali come il diabete
  • alcuni tipi di laparotomia (tagli longitudinali)
  • presenza di entero stomie

Conseguenze

Il laparocele, come l’ernia, è costituito da un involucro, il sacco peritoneale ed un contenuto, di solito intestino che con delicate manovre di spremitura (manovra di riduzione per Taxis) può essere riposizionato in cavità addominale rimanendovi o fuoriuscendo subito dopo o al primo sforzo. Aderenze possono formarsi tra questi visceri, tra essi ed il sacco e tra quest’ultimo e le pareti della cavità sottocutanea in cui si fa strada. In questo caso il contenuto del laparocele diventa irriducibile; in altre circostanze la massa erniata è talmente cospicua da avere difficoltà a rientrare in addome avendovi perduto, come si dice, il “diritto di domicilio”.

Il laparocele determina sulla dinamica respiratoria conseguenze che possono diventare importanti nelle ore successive alla sua risoluzione chirurgica per i seguenti motivi:

La muscolatura della parete addominale è costituita lateralmente dai muscoli obliquo esterno e obliquo interno e anteriormente dai muscoli retti. La loro contrazione determina un aumento della pressione endo-addominale che spingendo in alto il diaframma contribuisce alla fase espiratoria della respirazione. In presenza di laparoceli voluminosi tale meccanismo risulta fortemente limitato.

Nel corso della fase inspiratoria l’abbassamento per contrazione del muscolo diaframmatico viene normalmente bilanciato dalla Pressione addominale determinata dalla contropressione della parete addominale. Nel laparocele questa risposta è insufficiente.

Dopo la correzione chirurgica dei grandi laparoceli il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.

Clinica e diagnosi

Il laparocele si presenta come una “tumefazione” di varia grandezza evidente nel sottocute. Può manifestarsi in corrispondenza della cicatrice chirurgica ma può presentarsi anche dislocato rispetto ad essa per la caratteristica del laparocele di farsi strada nelle aree sottocutanee più lasse. La tumefazione può presentarsi liscia o bozzoluta, di consistenza molliccia o pastosa a seconda del tipo di intestino erniato. In relazione alla manovra di riduzione per taxis, che va effettuata sempre con delicatezza per evitare danni alle anse, il laparocele può essere riducibile in cavità addominale o irriducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.

Una volta ridotto l’intestino in cavità spesso è possibile apprezzare la breccia attraverso la quale si è fatto strada e che può essere anche di diametro sorprendentemente ridotto rispetto al volume della massa erniata. La cute sovrastante può presentare zone assottigliate attraverso le quali è talora possibile osservare i movimenti vermicolari tipici della peristalsi intestinale o ascoltarne i borborigmi.

Complicanze

Sono quelle tipiche delle ernie:

  • Irriducibilità (per aderenze tra intestino ed intestino, intestino e sacco peritoneale, sacco peritoneale e cavità sottocutanea)
  • Strangolamento

Terapia

Oltre alla tradizionale sintesi delle aponeurosi muscolari per riconferire continuità di parete, oggi è possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX (polipropilene), GORE-TEX (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH che risultano determinanti nella tenuta. Si tratta di patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile che all’occorrenza possono essere messe anche a diretto contatto con l’intestino senza che si formino aderenze. L’evoluzione tecnologica, di pari passo con quella video-assistita, ha fatto sì che nuove generazioni di protesi biologiche, composite e/o parzialmente riassorbibili, possano essere posizionate in addome in laparoscopia. Questa tecnica può essere impiegata con le dovute considerazioni operative.

Ernia

L’ernia è la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo. Rispetto alla dislocazione dei visceri le ernie si distinguono in: interne: quando lo spostamento avviene all’interno del corpo. esterne: quando i visceri, infiltrandosi tra le strutture che compongono una parete (in […]