Splenopatie di interesse chirurgico

Sebbene molto spesso la necessità di rimuovere la milza sia da correlare a traumi e pertanto l’intervento chirurgico sia una procedura condotta in regime di urgenza, si segnalano numerose altre condizioni patologiche che richiedono il medesimo atteggiamento chirurgico, per esempio:

  • Cisti (semplici e da echinococco) e pseudocisti (postraumatiche)
  • Flogosi acute (ascessi) e croniche (TBC, malaria)
  • Neoplasie benigne (emangiomi, linfangiomi)
  • Neoplasie maligne (angiosarcomi, metastasi)
  • Milza mobile (ptosi, migrazione, ectopia) e torsione acuta del peduncolo
  • Alterazioni vascolari (aneurisma arteria splenica, fistole artero-venose, infarto)
  • In corso di altri interventi (lacerazioni iatrogene, exeresi radicali, exeresi di necessità)
  • Anemie emolitiche (sferocitosi, talassemia, a. falciforme, a. emolitica autoimmune)
  • Porpore trombocitopeniche (idiopatica o essenziale, trombotica)
  • Ipersplenismi (neutropenia e pancitopenia idiopatica, splenomegalia congestizia o S. di Banti, mielofibrosi, stati infettivi cronici, disordini del collagene, mal. infiammatorie croniche, lipoidosi)

La sintomatologia generale dipende dall’incremento volumetrico dell’organo dall’alterazione funzionale ma essenzialmente si dividono in fenomeni algici abitualmente localizzati all’ipocondrio sinistro (viscerale), alla spalla sinistra (per la compressione del nervo frenico diaframmatico) e si accentua alla palpazione addominale profonda. Altrettanto si segnala una iperattività funzionale quali l’iperplasia midollare, la citopenia, l’anemia, piastrinopenia e febbre).

Alcuni dei quadri più frequenti sono i seguenti:

INFRAZIONE O ROTTURA: a seguito di un trauma diretto (ipocondrio sinistro, fianco sinistro, emitorace sinistro), indiretto (da “contraccolpo”) o ferite penetranti; lesioni iatrogene, ossia lacerazione in corso di altri interventi; spontanea per la presenza di una notevole splenomegalia.

Queste situazioni richiedono solitamente l’intervento di asportazione.

LACERAZIONE: Si dividono in capsulare, intraparenchimale, ilare, frammentazione, spappolamento. Clinicamente si manifestanto con la comparsa di shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione, oliguria), emoperitoneo (dolore, contrattura, ottusità plessica). Nonostante numerosi tentativi conservativi, quasi sempre si ricorre alla rimozione in toto dell’organo.

EMATOMA: singolo o multiplo, sottocapsulare, intraparenchimale, di dimensioni variabili. Clinicamente può manifestare dolore ma molto spesso decorre in maniera quasi asintomatica. Si segnalano alcune volte rotture “in due tempi” con sintomi da trauma tardivi; nel momento in cui questi si verificano solitamente, valutata la possibilità di una embolizzazione, si ricorre al trattamento chirurgico.

CISTI: “vere”, epidermoidali, emangiomi e linfangiomi cistici. Clinicamente asintomatiche nel loro decorso possono dare nel tempo sintomi da compressione con iper- od iposplenismo. Raramente possono rompersi od ascessualizzarsi. Il reperto, per i dubbi diagnostici che può fomentare, è spesso trattato dapprima con un agoaspirato TC guidato ed in seconda battuta con splenectomia.

CISTI DA ECHINOCOCCO: asintomatiche se piccole possono, alla stregua delle altre forme cistiche, dare sintomi da compressione ed espongono a possibili rottura, ascessualizzazione o fistolizzazione. Ove possibile e nei bambini si può ipotizzare un trattamento conservativo; nella stragrande maggioranza dei casi si ricorre all’asportazione.

PSEUDOCISTI: “false” (connettivo) oppure da colliquazione di ematomi, infarti, flogosi. Anch’esse diventano chirurgiche nel momento in cui arrecano disturbi da compressione; in tali casi il comportamento è analogo alle cisti da echinococco.

ASCESSO: primitivo (eccezionale, sepsi, immunodepressione) o secondario (sovrainfezione di aree infartuate od ematomi). Si associano a quadri di shock settico (stato tossico, febbre, leucocitosi,…) e splenomegalia. La terapia consiste nella rimozione e la procedura vede solitamente il rientro di tutto il corteo settico associato.

TBC e MALARIA: Si verificano in corso di malattie sistemiche e possono produrre anche fenomeni infiammatori perisplenici con quadri aderenziali viscero-viscerali o viscero-parietali. Si manifestano con splenomegalia. Viene rimossa per eliminare i fenomeni di compressione ed il rischio di rottura.

NEOPLASIE BENIGNE: emangiomi, linfangiomi, amartomi. Arrecano disturbo solamente quando raggiungono grosse dimensioni o quando si verificano rottura o sanguinamento. Solo occasionalmente si procede a resezioni spleniche, più spesso si rimuove l’organo.

NEOPLASIE MALIGNE: primitivi (angiosarcomi, linfosarcomi, linfomi, leucemie) o secondari (stomaco, mammella, polmone, prostata). Sono sintomatiche solamente quando raggiungono dimensioni considerevoli ed in questo caso possono evolvere il rottura o sanguinamento. Si procede alla rimozione radicale e molto spesso, per la natura del problema, è un atto palliativo.

MILZA MOBILE: è una anomalia congenita femminile associata a lassità od agenesia mezzi di fissazione. Si traduce in una ptosi, una migrazione od una ectopia. Arreca dolore, sensazione di peso e sintomi da compressione. Si deve rimuovere anche per limitare il rischio di torsione dell’asse vascolare: quando si verifica si presentano dolori addominali acuti con contrattura di difesa e talvolta shock.

ANEURISMA DELL’ARTERIA SPLENICA: La sua eziologia è da correlare ad arteriosclerosi, ipoplasia congenita, traumi o flogosi croniche. Produce dolore epigastrico o splenomegalia. Può andare incontro a rottura o creazione di fistole arterovenose. La terapia prevede la rimozione della milza con resezione dell’aneurisma ed al bisogno la resezione della coda del pancreas.

INFARTO: può essere causato da fenomeni emboligeni, da compressione, pancreatiti e splenomegalie neoplastiche. La rilevanza clinica varia da forme paucisintomatiche a quadri di addome acuto caratterizzati da dolore all’ipocondrio/fianco sinistro, febbre e splenomegalia. Se il trattamento incruento non riesce a risolvere il quadro si deve ricorrere alla rimozione chirurgica.

SFEROCITOSI: Le emazie acquisiscono la conformazione globosa ed il passaggio reiterato nella milza ne accentua la velocità di degradazione. Clinicamente si ha anemia, ittero e splenomegalia. Si rimuove in età precoce e l’atto chirurgico è pienamente curativo.

TALASSEMIA: Anche in questo caso le emazie perdono la loro conformazione regolare e si hanno eritrociti di piccole dimensioni, dismorfici, ipocromici e con vita molto breve. Clinicamente si ha anemia grave, subittero ed epatosplenomegalia. La splenectomia porta ad un progressivo miglioramento della crasi ematica per il contenimento del processo emolitico. In tal modo si riduce la necessità di trasfusioni.

ANEMIA FALCIFORME: Analogamente al precedente per la distorsione delle emazie a forma di falce (drepanociti) si attua l’intervento chirurgico con le stesse finalità.

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI: Si realizzano per la presenza di autoanticorpi specifici oppure per sequestro epato-splenico delle emazie deformi. La splenectomia elimina il sequestro splenico.

PORPORE TROMBOCITOPENICHE: Si dividono in idiopatica (autoanticorpi e sequestro splenico) e si manifesta con petecchie emorragiche; trombotica (consumo di piastrine per formazione di microtrombi piastrinici) e si manifesta con anemia emolitica, piastrinopenia e febbre. Adeguatamente valutate dallo specialista ematologo ed in concomitanza alla terapia di supporto si procede alla rimozione della milza.

IPERSPLENISMI: Si segnalano la neutropenia e pancitopenia idiopatica con splenomegalia, febbre, anemia ed emorragie; splenomegalia congestizia (Sindrome di Banti) come forma secondaria all’ipertensione portale che si caratterizza per anemia, leucopenia e piastrinopenia. Mentre nei primi due la splenectomia è risolutiva, il terzo, essendo una forma secondaria all’ipertensione portale, si associa ad una tendenza emorragica spiccata ed una conseguente incremento dei rischi operatori.

Il primo medico a tentare una splenectomia fu il tedesco Karl Quittenbaum (1826), tuttavia Plinio Il Vecchio asserisce che già gli atleti del suo tempo si facevano rimuovere la milza per diminuire il dolore dovuto allo sforzo. La prima operazione di successo si deve al francese Jules Emile Péan (1867). Oggi l’intervento chirurgico può essere fatto per via laparoscopica o più frequentemente laparotomica con accesso sottocostale sinistro o mediano a seconda delle circostanze.

Fistole

Per fistole si intende una comunicazione patologica, di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell’organismo o tra esse e l’esterno; possono coinvolgere praticamente tutti gli organi del corpo.

Le fistole possono essere a seconda della loro posizione:

  • interne, quando mettono in comunicazione due cavità interne
  • esterne, quando mettono in comunicazione una cavità con l’esterno

A secondo della loro struttura

  • complete, quando sono una comunicazione tra due cavità
  • incomplete, quando non è ancora una vera comunicazione

Per la loro struttura:

  • uniche o semplici, quando si ha un unico canale di comunicazione
  • multiple o ramificate o pluri-orifiziali, quando si dirama in più canali

In genere sono dovute ad un processo infiammatorio complicato da una infezione ascessualizzata che tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme; questo percorre le varie strutture coinvolte dall’infiammazione e viene chiamato appunto fistola. Essa può cronicizzazione per la persistenza di una fonte che l’alimenti (saliva, urine, materiale fecale,…).

In rare circostanze può guarire spontaneamente per quanto, più sovente, tenda a ramificarsi e complicarsi interessando strutture e tessuti contigui.

La forma certamente più frequente é rappresentata dalle fistole ano-rettali ma se ne annoverano tantissime tipologie quali, fistole ano-vaginali, pilonidali, colecisto-digiunali, entero-enteriche,…

Oggi l’intervento di asportazione di una fistola, che pone vari gradi di difficoltà legati alla sede ed agli organi coinvolti, prende il nome di fistolectomia; nel caso essa venga semplicemente aperta e superficializzata si parla di fistolotomia.

A volte chirurgicamente può essere tentata la creazione di un fistola, per esempio la fistola artero-venosa per l’emodialisi, la fistola mucosa colica per detendere un colon disteso e sofferente,…

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (IBD)

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), in inglese inflammatory bowel disease da cui l’acronimo IBD, sono un gruppo di entità nosologiche caratterizzate dalla presenza di flogosi cronica in assenza di eziologia infettiva.

Le due più importanti del gruppo sono la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa. Nei casi in cui non sia possibile distinguere tra malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa, per sovrapposizione di peculiarità cliniche dell’una e dell’altra, si parla di colite indeterminata.

Altre, non sempre classificate tra le malattie infiammatorie croniche intestinali proprie, sono la colite microscopica, che comprende la colite collagenosica e la colite linfocitica, la colite ischemica, la colite da diversione e la sindrome di Behçet.

Morbo di Crohn

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che interessa il tratto digerente dalla bocca all’ano, coinvolgendo le pareti viscerali a tutto spessore e provocando numerosi sintomi che principalmente si manifestano con dolore addominale, diarrea malassorbitiva (talvolta con presenza di sangue), eruzioni cutanee, artrite, calo ponderale ingiustificato e profonda astenia.

Ad oggi non si conosce la causa che genera la malattia di Crohn; numerose sono le ipotesi sulla sua eziopatogenesi ma non si ha una determinazione certa dei fattori predisponenti e/o delle cause scatenanti.

Non esiste una terapia risolutiva ma solo un approccio che favorisce il controllo dei sintomi, mantiene lo stato di remissione e previene da potenziali ricadute.

Il ruolo della chirurgia è limitato al trattamento delle complicazioni resistenti alla terapia medica.

Potendo interessare tutto il tratto digerente si usa suddividerne la nomenclatura in base alla localizzazione:

  • Ileite di Crohn, ove sia interessato esclusivamente l’intestino tenue
  • Ileo-colite di Crohn se oltre all’interessamento del tenue si ha il coinvolgimento del colon
  • Colite di Crohn, quando l’intestino coinvolto è il crasso
  • Malattia paranale di Crohn, per le problematiche che interessano il settore ano-rettale

Un’ulteriore classificazione della malattia segue i criteri di Vienna mod. Montreal, che prendono in esame il suo comportamento, si hanno così:

  • Malattia stenosante, ossia quando si verificano delle stenosi o restringimenti lungo il tratto considerato
  • Malattia perforante, quando si generano delle fistole tra visceri
  • Malattia infiammatoria, ossia quando nessuna delle complicazioni sopradescritti si manifesta ma rimane come ultimo dato la flogosi

La classificazione finale del paziente si attua su un criterio anagrafico, anatomico e patologico; nella tabella che segue la lettera A (age) identifica l’età della diagnosi, la L (location) la localizzazione mentre la B (behaviour) il comportamento.

A1             Età < 16 aa
A2 Età compresa tra i 17 ed i 40 anni
A3 Età > 40 aa
L1 Ileo-terminale
L2 Colon
L3 Ileo e colon
L4 Tratti digerenti superiori
B1 Non stenosante – non perforante
B2 Stenosante
B3 Perforante
p Malattia paranale di Crohn (modificatore aggiunto)

Numerosi sono i sintomi con cui si manifesta (generalmente esordisce nella fascia di età 15-30 anni ma non ha limiti): dolori addominali, diarrea da malassorbimento talvolta associata a componente ematica (se ileale si hanno grandi volumi di feci acquose, mentre la forma colica si presenta con numerose scariche di entità più limitata), flatulenza, gonfiore. Nelle forme stenosanti si associano e si manifestano in maniera piuttosto celere i segni di occlusione con vomito enterico e nausea.

Disagi nella zona perianale, come prurito o dolore intorno all’ano possono suggerire infiammazione, fistolizzazione o il formarsi di un ascesso locale.

All’estremità opposta del tratto gastrointestinale, la bocca, può essere colpita da piaghe che non guariscono (ulcere aftose).

Raramente l’esofago e lo stomaco possono essere coinvolti nella malattia. Se colpiti, questi possono causare sintomi quali difficoltà a deglutire (disfagia), dolore addominale superiore e vomito.

La malattia ha anche manifestazioni sistemiche quali riduzione della crescita, calo ponderale, l’infiammazione della parte interna dell’uvea con conseguenti dolore e fotofobia, l’infiammazione della sclera (episclerite), la spondiloartropatia sieronegativa, l’eritema nodoso, la trombosi venosa profonda, l’anemia emolitica autoimmune, il clubbing, l’osteoporosi.

Può anche causare complicanze neurologiche (come riportato nel 15% dei pazienti). Le più comuni sono convulsioni, ictus, miopatia, neuropatia periferica, cefalea e depressione.

Gli affetti dalla malattia possono, inoltre, soffrire di cheilite granulomatosa e altre forme di granulomatosi oro-facciale.

È come si vede una malattia estremamente complessa ed articolata che a volte merita iter diagnostici accurati talvolta ripetuti nel tempo. La gestione a lungo termine viene affidata ai gastroenterologi ed il chirurgo interviene solamente nella gestione delle complicanze quali la stenosi occludente o sub-occludente, i tramiti fistolosi in tutte le loro varianti, i quadri emorragici,…

La colite ulcerosa

La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica intestinale che coinvolge selettivamente la mucosa del retto e/o del colon, nella maggioranza dei casi la parte discendente per poi risalire sino ad interessare l’intero colon ed in qualche caso l’ileo terminale.

La malattia esordisce di solito con una serie di attacchi di diarrea e coliche addominali, associate a presenza di sangue nelle feci, che variano per intensità e durata e che possono intervallarsi a periodi asintomatici. Gli attacchi possono essere acuti e violenti, accompagnati da febbre o con vere e proprie emorragie. Più comunemente iniziano in maniera insidiosa, con tenesmo rettale e dolori crampiformi alla parte bassa dell’addome, seguiti da emissione di sangue e muco con le feci.

Nelle forme caratterizzate da un interessamento esteso della mucosa intestinale, può esservi perdita di peso, febbre, tachicardia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, fino a fenomeni di disidratazione, anemia, ipoalbuminemia, ipokaliemia.

Tra le manifestazioni extraintestinali della rettocolite, può esserci l’artrite periferica, la spondilite anchilosante, l’uveite, l’eritema nodoso e, nei bambini, un ritardo dello sviluppo fisico e talvolta anche psichico, dovuti al mancato assorbimento delle sostanze necessarie al regolare accrescimento.

Anch’essa è stata classificata e si utilizzano comunemente i criteri di Montreal che considerano l’estensione e la severità:

 

E1       Procriteri ulcerativa                  Malattia limitata al retto
E2 RCU distale Malattia localizzata al colon sinistro
E3 Pancolite Colite estesa a tutto il colon
S0 Remissione clinica Asintomatica
S1 RCU leggera Massimo 4 evacuazioni/die (con o senza sangue), assenza di malattia sistemica ed indici di flogosi nella norma
S2 RCU moderata Più di 4 evacuazioni/die con qualche segno di tossicità sistemica
S3 RCU grave Più di 6 evacuazioni sanguinolente al giorno, febbricola, tachicardia, anemizzazione ed incremento degli indici di flogosi 

 

La malattia viene sottoposta generalmente a terapia medica che serve a controllarne il comportamento ma molto spesso giunge all’intervento chirurgico per persistenza dei sintomi (terapia medica inefficace), dipendenza o complicazioni da steroidi (gonfiori, edemi, osteoporosi), resistenza agli steroidi, displasia confermata, emorragia, perforazione, megacolon tossico, colite severa.

L’intervento prevede la rimozione di tutto il colon e l’anastomosi dell’ileo all’ano dopo aver demucosato il canale anale e confezionato un reservoir ileale a forma di J. A volte é consigliabile confezionare una stomia temporanea di protezione all’anastomosi.

Diverticolosi colica, malattia diverticolare e diverticolite

É una condizione medica caratterizzata dalla presenza di diverticoli nel colon, che sono estroflessioni della mucosa e della sottomucosa del colon attraverso zone di relativa debolezza dello strato muscolare nella parete del viscere. I diverticoli sono decisamente più comuni nel sigma, che è un tratto dell’intestino caratterizzato da una maggiore pressione, fattore facilitante la formazione del diverticolo. Sono rari prima dei 40 anni, ed aumentano di incidenza dopo quell’età.

Epidemiologia

La diverticolosi è più comune nei paesi occidentali con una prevalenza del 5% della popolazione di età compresa tra 30-39 anni e il 60% nella parte della popolazione > 80 anni.

Segni e sintomi

Il sintomo caratteristico e di presentazione più comune della diverticolosi è il dolore addominale. Questo dolore può essere di tipo crampiforme oppure diffuso e mal definito. In alcuni casi appare fin dall’esordio localizzato in fossa iliaca sinistra ed acuto.

La maggior parte delle persone che si presentano al medico con diverticolosi del colon sono già a conoscenza del loro problema e dei cambiamenti insorti gradualmente nelle loro abitudini intestinali. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore ai quadranti inferiori dell’addome: talvolta questo sintomo si associa a stitichezza. In caso di contemporanea presenza di febbre e brividi è bene pensare alla possibilità di una diverticolite.

Le forme cliniche di diverticolosi del colon sono:

Diverticolosi sintomatica del colon 

Si tratta della complicanza più comune della diverticolosi del colon. Si accompagna ad una motilità intestinale (cioè alla natura propulsiva in avanti delle contrazioni muscolari) disorganizzata. Si riflette spesso in spasmo muscolare e si traduce in dolore nei quadranti addominali inferiori, tendenzialmente a sinistra. Talvolta si accompagnata alla evacuazione di piccole quantità di feci dure (fecalomi) e muco. Queste evacuazioni alleviano il dolore.

I sintomi possono consistere in (1) gonfiore e senso di ripienezza addominale, (2) dolore e modificazioni nelle abitudini intestinali (diarrea o stipsi), (3) senso persistente di disagio non meglio specificato nei quadranti addominali inferiori (a sinistra con maggiore frequenza che a destra), con occasionali episodi di dolore acuto, a fitta, (4) dolore addominale, spesso in basso ed a sinistra, associato o poco dopo i pasti. Se questi sintomi persistono è consigliato eseguire approfondimenti diagnostici.

Diverticolosi del colon complicata

Questo evento è piuttosto raro ma molto pericoloso. I diverticoli possono sanguinare, sia rapidamente (causando emorragie attraverso il retto) sia lentamente (con conseguente anemia). Possono infettarsi ed evolvere in ascessi, oppure anche perforare. Quando il quadro clinico evolve verso l’infezione dei diverticoli e lo sviluppo di ascessi è corretto parlare di diverticolite.

Raramente si assiste al coinvolgimento della vescica nel processo infiammatorio.

Fattori di rischio

Aumento dell’età

Stipsi

Dieta a scarso consumo di fibre alimentari

Elevato consumo di carne e carni rosse

Disturbi del tessuto connettivo (ad esempio la sindrome di Marfan) che possono causare debolezza della parete del colon

Ereditarietà o predisposizione genetica

Diagnosi

In caso di diverticolosi asintomatica, la diagnosi è un reperto accidentale solitamente riscontrato nel corso di altre indagini. Una buona anamnesi è spesso sufficiente per condurre alla corretta diagnosi di diverticolosi o diverticolite. Tuttavia è importante che la diagnosi sia confermata mediante tecniche radiologiche oppure endoscopiche in maniera tale da escludere altre patologie (in particolare il cancro del colon-retto) ed eventuali complicanze.

Gestione

Molti pazienti con diverticolosi hanno un minimo disagio o sono asintomatici, pertanto non richiedono alcun trattamento specifico. Una dieta con un alto contenuto di fibre od una integrazione di fibre non assorbibili sono consigliabili al fine di prevenire la stitichezza.

Le complicanze della diverticolosi vanno trattate: sono spesso raggruppati sotto la singola diagnosi di diverticolite e richiedono cure mediche specialistiche sia per il sanguinamento, sia dell’infezione, sia della perforazione.

Queste complicanze spesso richiedono un intenso trattamento antibiotico, fluidi per via endovenosa e talvolta il ricorso all’intervento chirurgico: una resezione del tratto di colon interessato con approccio tradizionale o laparoscopico; in taluni casi si rende necessaria una stomia temporanea.

Dal momento che la diverticolosi si verifica in una popolazione più anziana, tali complicanze sono spesso eventi decisamente gravi.

Complicazioni

L’infezione di un diverticolo può causare diverticolite. Questo evento si verifica in circa il 10%-25% delle persone con diverticolosi. In circa il 15% dei pazienti con diverticoli si può manifestare un sanguinamento. Nella gran parte dei pazienti il sanguinamento si arresta spontaneamente e non tende a ripresentarsi. La perforazione è un evento che si presenta con una frequenza inferiore. Altre complicanze possibili sono l’ostruzione intestinale (la stipsi o la diarrea non escludono questa possibilità), la peritonite, la formazione di ascessi, la fibrosi retroperitoneale, la sepsi e la formazione di fistole. Raramente si possono formare dei coproliti.

Una dieta a basso contenuto di fibre ed alto contenuto di grassi, la stipsi e l’uso di lassativi irritanti e stimolanti la mucosa intestinale aumenta il rischio di sanguinamento. Anche una storia di diverticolite aumenta la possibilità di sanguinamento.

Calcolosi della colecisti e delle vie biliari

La colelitiasi o calcolosi biliare è una malattia consistente nella presenza di calcoli nella cistifellea o colecisti.

Il 75-80% dei calcoli della colecisti hanno il colesterolo come componente base (“calcoli colesterinici”); solo nel 20% dei casi i calcoli contengono colesterolo per meno di un terzo e sono formati prevalentemente da carbonati e fosfati di calcio (“calcoli pigmentari”).

Generalmente le formazioni calcolotiche rimangono all’interno della colecisti ma in alcuni casi si ravvisano migrazioni dei calcoli all’interno della via biliare (VB) generando quadri clinici nettamente più gravi con comparsa di ristagno di materiale biliare all’interno dell’organismo e riassorbimento dello stesso. Altrettanto queste formazioni possono raggiungere il pancreas alimentando forme pancreatitiche di severità variabile ma comunque sempre da tenere strettamente sorvegliate.

Manifestazioni cliniche

Forme asintomatiche. Nell’80% dei casi la semplice colelitiasi è asintomatica e tale può rimanere per diversi anni (spesso la diagnosi è occasionale durante un’ecografia dell’addome eseguita per altri motivi).

Forme paucisintomatiche. Si caratterizzano per la comparsa di dispepsia post prandiale associata a lieve dolenzia in ipocondrio destro, eruttazioni frequenti, nausea e più raramente vomito.

Forme francamente sintomatiche. Si manifestano con il tipico quadro della colica biliare.

Fattori di rischio

La colelitiasi è detta, in inglese, malattia delle quattro F: Female, Fatty, Fertile, Fourty. Sono le donne in età fertile (intorno ai 40 anni), sovrappeso ad essere più a rischio. Altri fattori che aumentano la probabilità di sviluppo della patologia sono: ipertensione, dislipidemia, diabete, terapia con estrogeni e fibrosi cistica.

Complicanze

Se il calcolo è piccolo può andare frequentemente a migrare ed incunearsi nel coledoco oppure incastrarsi a livello della papilla del Vater causando ittero ostruttivo e pancreatite. Altra complicanza frequente è la colecistite sono l’idrope (distensione della stessa per la presenza di trasudato), l’empiema (sovrainfezione dell’idrope), la perforazione della colecisti con conseguente coleperitoneo; ileo biliare, carcinoma della colecisti.

Diagnosi

L’esame di prima scelta per la colelitiasi è l’ecografia dell’addome; solo in casi particolari si ritiene opportuno un approfondimento diagnostico mediante colangio-RM.

Terapia

La terapia, salvo rari casi in cui sia indicato il trattamento litolitico, è chirurgica e l’intervento consiste nella rimozione della colecisti (oggi fatto prevalentemente per via laparoscopica).

In caso di coesistenza di coledocolitiasi è necessaria l’esplorazione della via biliare mediante ERCP (simultanea o in due tempi) oppure chirurgica.

Neoplasie del colon-retto

Con il termine neoplasia si intende la comparsa di una crescita di tessuto anomalo (variamente indifferenziato) nel contesto di un organo anatomicamente definito. Le forme intestinali sono relativamente frequenti e si ha una netta prevalenza a carico del grosso intestino, quelle del piccolo intestino sono tanto rare da considerarle casi eccezionali. Nel corso del tempo gli studiosi hanno cercato di comprendere quale fosse la motivazione per cui la distribuzione demografica vedesse picchi di incidenza in particolari contesti e si è giunti a definire una serie di esposizioni dannoso nella vita quotidiana, in particolare:

Alimentazione ad elevato tenore di lipidi
Stipsi
Alimentazione iper calorica
Limitazione del movimento
Contatto, specialmente prolungato, con alcune sostanze chimiche

Questi sono importanti ma non escludono i fattori ereditari che mostrano una stringere correlazione. La neoplasia intestinale, sviluppandosi in una cavità di ampie dimensioni quale l’addome, non evoca subito un quadro sintomatologico specifico; salvo eccezioni i pazienti si rivolgono al medico quando la malattia è già instaurata. Uno dei sintomi più allarmanti è la percezione di tracce ematiche nelle feci ma un ruolo parimenti importante lo possono avere il calo ponderale ingiustificato, l’alterazione alvina in senso stitico, diarroico od alterno (cicli stipsi/diarrea). Esistono oggi vari sistemi di screening disponibili in commercio che hanno permesso una diagnostica precoce con una netta riduzione dei casi intrattabili chirurgicamente; quelli che, ad oggi, mostrano un buon riscontro sono il test del sangue occulto fecale (FOBT) come anche la colonscopia se si presentano caratteristiche anamnestico-cliniche che lo richiedano. Una volta giunti alla diagnosi di neoplasia intestinale si deve ricorrere alla rimozione chirurgica che prevede l’asportazione del tratto intestinale interessato dalla malattia, l’asportazione dei linfonodi del meso corrispondente e la linfadenectomia loco-regionale non tanto per “inseguire” potenziali cellule sfuggite al controllo, quanto per fornire all’oncologo elementi sufficienti a condurre la sua fase è strategia terapeutica. Oggi l’affinamento di tecniche sempre più rispettose e l’impiego di presidi di ultima generazione consente di minimizzare il ricorso a stomie, transitorie o permanenti.