Ragade anale

La ragade anale è un’ulcerazione lineare dell’ano, talvolta solitaria, situata prevalentemente sulla commissura posteriore. Lunga fino a 2 centimetri circa e situata al confine tra la linea pettinata e la cute dell’anoderma. La sua presenza causa dolorosi spasmi dello sfintere anale.

Non vi è un’età specifica di insorgenza essendo la conseguenza di habitus alvini. L’età di maggiore incidenza è tuttavia quella giovanile ed adulta e sostanzialmente sovrapponibile nei due sessi.

La comparsa della ragade anale è solitamente dovuta alla stitichezza o alla diarrea protratte nel tempo. Spesso l’evento scatenante è rappresentato dal passaggio nel canale anale di una grande quantità di feci o di feci particolarmente dure (ad esempio dei fecalomi). Nei casi di stitichezza le feci sostano nell’intestino più del normale, si induriscono e al momento della defecazione, nel fuoriuscire causano un piccolo trauma alla parete anale. Il susseguirsi di questi eventi porta alla formazione della ragade. Gioca un ruolo essenziale l’ipertono dello sfintere anale interno, che causa, con ogni probabilità, una “micro-ischemia” localizzata che rallenta, e talvolta impedisce, la corretta rimarginazione dell’ulcerazione. La perdita di elasticità del canale anale secondaria a precedenti interventi di chirurgia anale può rappresentare un fattore predisponente.

La linea mediana posteriore è interessata in circa il 98% dei maschi e nel 90% delle femmine. Ragadi e fissurazioni in altra sede devono far pensare ad altri disturbi sottostanti, come ad esempio la malattia di Crohn.

Il sintomo caratteristico della presenza di ragade anale è il dolore parossistico ed urente. Viene spesso descritto dal paziente come tremendo e lacerante. Compare caratteristicamente a ogni defecazione e tende a durare da alcuni minuti fino a diverse ore dopo l’evacuazione. Talvolta tende ad associarsi il prurito in regione anale. Alcuni pazienti riferiscono in corso di evacuazione la perdita di qualche goccia di sangue, generalmente di colore rosso vivo. In rari casi si può verificare una vera e propria rettorragia. In molti casi vi è associazione con la presenza di fistola, ascesso perimetrale od emorroidi. Nelle ragadi cronicizzate spesso si osserva la comparsa di un polipo sentinella (infiammatorio) sul margine esterno. Non sono state riconosciute cause di familiarità o predisposizione.

I trattamenti cui si ricorre e che il chirurgo può proporre sono:

  • Il trattamento conservativo con farmaci topici
  • La dilatazione anale (fattibile a livello domiciliare od in sedazione)
  • L’infiltrazione con tossina botulinica
  • La sfinterotomia laterale interna

Emorroidi

Le emorroidi sono vene ectasiche e gonfie di sangue nel vostro ano e retto inferiore, simili a vene varicose. Sono problematiche di carattere prettamente multifattoriale anche se spesso la causa è sconosciuta. Possono derivare da sforzi durante la defecazione o dalla maggiore pressione endoaddominale sulle efferente venose durante la gravidanza. Si dividono classicamente in interne (all’interno del retto) od esterne (esterne all’ano).

Sono molto comuni e si stima che i 3/4 della popolazione nel corso della vita abbia problematiche riconducibili a questo.

Molto spesso la gestione di questi disturbi si effettua in corso di complicazioni e fortunatamente si hanno a disposizione molti tipi di approcci.

Le emorroidi hanno il seguente corteo sintomatologico:

  • Sanguinamento indolore durante i movimenti intestinali (si potrebbe notare una piccola quantità di sangue rosso vivo sul vostro carta igienica o nel water)
  • Prurito o irritazione anale
  • Dolore o disagio
  • Gonfiore intorno l’ano
  • Una tumefazione di consistenza dura vicino al vostro ano, che può essere ipersensibile o dolorosa al tatto (verosimle trombosi emorroidaria)ds00096_im01772_r7_hemorrhoidsthu_jpg

La posizione incide sul quadro clinico stesso:

  • Le emorroidi interne si trovano all’interno del retto.Sono poco visibili dall’esterno e raramente producono una sintomatologia rilevante se si esclude il fatto che il transito delle feci (considerando la fragilità della mucosa) può produrre ulcerazione e di conseguenza sanguinamento. Di tanto in tanto, lo sforzo può spingere un emorroidi interne attraverso l’apertura anale processare il plesso ed essere causa di dolore o sanguinamento.
  • Le emorroidi esterne si formano sotto la pelle perianale. In corso di irritazione possono produrre prurito o sanguinamento.

Le vene intorno l’ano tendono a procidere in corso di ponzamento e possono gonfiarsi a causa di:

  • Sforzare durante i movimenti intestinali
  • Stare seduti per lunghi periodi di tempo sul water
  • Diarrea cronica o costipazione
  • Obesità
  • Gravidanza
  • Rapporto anale
  • Dieta povera di fibre
  • Le emorroidi sono più probabili con l’invecchiamento, perché i tessuti che sostengono le vene nel retto e ano possono indebolire.

Le complicazioni sono poco frequenti ma includono:

Anemia indotta dallo stillicidio ematico ricorrente

Trombosi che si verifica per la coagulazione di sangue nelle stesse

Il medico è in grado di valutarne la presenza anche con il solo esame obiettivo comprensivo di anoscopia o rettoscopia ma indubbiamente l’indagine che permette di confermare la diagnosi ed escludere aspetti collaterali inattesi a livello colico, è l’indagine endoscopica.

Per cercare di controllare l’evoluzione del disturbo si forniscono spesso consigli inerenti lo stile di vita:

  • Mangiare cibi ricchi di fibre, per aumentare il volume fecale rendendo più morbide le feci e tamponandone l’acidità
  • Semicupi con acqua fresca in modo da decongestionare il plesso emorroidario
  • Mantenere la zona anale pulita tamponando la regione per asciugare
  • Non usare la carta igienica con manovre eccessivamente vigorose per non traumatizzare il plesso
  • Utilizzare FANS tramite somministrazione rettale per controllare l’infiammazione ed il dolore

Altresì esistono una gamma di procedure mininvasive:

Legatura elastica dei gavoccioli

Scleroterapia

Coagulazione

Ove queste si dimostrassero insufficienti si ha sempre a disposizione l’opzione chirurgica:

Transanal Haemorroid Dearterialization (THD): consiste nella chiusura delle afferenze vascolari al plesso emorroidario mediante l’apposizione di punti di sutura in corrispondenza delle arterie proprie del plesso, individuate con l’impiego di un Doppler specifico.

Emorroidectomia con stapler (Longo): consiste nella rimozione di un anello mucoso dalla regione endorettale al fine di stirare le emorroidi verso l’interno dell’ampolla e decongestionare il plesso gravato dalla stasi.

Emorroidectomia tradizionale (Milligan-Morgan, Ferguson,…): La rimozione vera e propria dei gavoccioli prominenti.

Fistole

Per fistole si intende una comunicazione patologica, di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell’organismo o tra esse e l’esterno; possono coinvolgere praticamente tutti gli organi del corpo.

Le fistole possono essere a seconda della loro posizione:

  • interne, quando mettono in comunicazione due cavità interne
  • esterne, quando mettono in comunicazione una cavità con l’esterno

A secondo della loro struttura

  • complete, quando sono una comunicazione tra due cavità
  • incomplete, quando non è ancora una vera comunicazione

Per la loro struttura:

  • uniche o semplici, quando si ha un unico canale di comunicazione
  • multiple o ramificate o pluri-orifiziali, quando si dirama in più canali

In genere sono dovute ad un processo infiammatorio complicato da una infezione ascessualizzata che tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme; questo percorre le varie strutture coinvolte dall’infiammazione e viene chiamato appunto fistola. Essa può cronicizzazione per la persistenza di una fonte che l’alimenti (saliva, urine, materiale fecale,…).

In rare circostanze può guarire spontaneamente per quanto, più sovente, tenda a ramificarsi e complicarsi interessando strutture e tessuti contigui.

La forma certamente più frequente é rappresentata dalle fistole ano-rettali ma se ne annoverano tantissime tipologie quali, fistole ano-vaginali, pilonidali, colecisto-digiunali, entero-enteriche,…

Oggi l’intervento di asportazione di una fistola, che pone vari gradi di difficoltà legati alla sede ed agli organi coinvolti, prende il nome di fistolectomia; nel caso essa venga semplicemente aperta e superficializzata si parla di fistolotomia.

A volte chirurgicamente può essere tentata la creazione di un fistola, per esempio la fistola artero-venosa per l’emodialisi, la fistola mucosa colica per detendere un colon disteso e sofferente,…