Stenosi del canale spinale

La stenosi spinale è un restringimento anomalo del canale vertebrale che può verificarsi in uno o più segmenti della colonna vertebrale. Solitamente è causata da spondiloartrosi, discopatia, artrite, spondilolistesi, siringomielia e masse ossee come da malattia di Paget.

Questo restringimento può produrre deficit neurologici specifici. I sintomi includono dolore, intorpidimento, parestesia, fascicolazioni, mioclonie, crampi, spasmi, pseudo-miotonia e perdita di controllo motorio (paresi, neurodeficit di vario tipo, paraplegia nei casi gravi). La posizione della stenosi determina quale zona del corpo è influenzata. 

Vi sono diversi tipi di stenosi spinale e le più frequenti sono la stenosi lombare e la stenosi cervicale. Mentre la prima è più comune ma comporta solo la compressione delle radici (radicolopatia) sino alla compressione dell’intera cauda equina (sindrome della cauda equina), la seconda è più grave perché comporta anche la compressione del midollo spinale (mielopatia) esitando in importanti deficit spesso non recuperabili interamente.

Nel complesso, i sintomi della stenosi spinale hanno questa caratterizzazione:

  • Sviluppo lento nel tempo o inizio lento
  • Incostanza
  • Si verificano durante determinate attività (come camminare per la stenosi lombare, o in bicicletta mentre si tiene la testa in posizione verticale) e / o posizioni (come stare in piedi per la stenosi lombare)
  • Miglioramento clinico conseguito dal riposo (seduto o sdraiato) e / o in flessione ventrale del tronco

Quando la stenosi si è sviluppata nella parte bassa della schiena (colonna lombare), si può manifestare dolore agli AAII durante la deambulazione; questo dolore che tende a recedere dopo alcuni minuti di riposo è noto come claudicatio neurogena. Si può altrettanto osservare intorpidimento o formicolio, debolezza, dolore o crampi agli AAII in fase di attività, lombalgia.

Le stenosi toraciche sono estremamente rare e sono quasi esclusivamente di pertinenza non chirurgica; i sintomi comprendono dorsalgia, dolore agli AAII, problemi di equilibrio e coordinamento, disfunzioni vescicali e/o intestinali.

Nelle stenosi cervicali si vede intorpidimento o formicolio, debolezza, in una mano, un braccio, un piede o una gamba; problemi alla deambulazione ed all’equilibrio, cervicalgia, nei casi più gravi disfunzione dell’intestino o della vescica (urgenza urinaria e incontinenza).

Il trattamento chirurgico viene proposto quando l’entità dei sintomi diviene insostenibile o grava eccessivamente la qualità di vita, sfuggendo alle terapie conservative. Esso prevede la creazione di una o più finestre a carico del canale vertebrale mediante le quali si liberino gli elementi nervosi gravati dallo schiacciamento.

Fimosi

La fimosi è un diffuso restringimento dell’orifizio prepuziale, più precisamente una condizione medica per la quale non è possibile retrarre il prepuzio del pene oltre al glande. Durante la minzione può anche verificarsi un gonfiore sotto il prepuzio. Negli adolescenti e negli adulti la fimosi può causare dolore durante l’erezione ma, altrimenti, non è dolorosa. Coloro che sono colpiti sono a maggior rischio di incorrere in una infiammazione del glande, nota come balanite e altre complicazioni.

Nei bambini piccoli, è normale che non sia possibile retrarre il prepuzio, tuttavia in oltre il 90% dei casi ciò si risolve intorno all’età di sette anni e nel 99% dei casi entro i 16 anni. Occasionalmente, la fimosi può essere causata da una patologia sottostante, come la presenza di cicatrici dovute a balanite o a balanite xerotica obliterante. Ciò può essere generalmente diagnosticato quando si osservano cicatrici dell’apertura del prepuzio.

In genere, la fimosi si risolve senza trattamento all’età di tre anni. Durante i primi anni di vita del bambino non dovrebbero essere tentati sforzi per retrarre il prepuzio. Per coloro la cui condizione non migliora può essere indicato o aspettare ancora del tempo o utilizzare una crema steroide per tentare di allentare la pelle stretta. Se ciò non risultasse efficace, si potrebbero raccomandare altri trattamenti, come la circoncisione. Una potenziale complicanza della fimosi è la parafimosi, in cui vi è l’impossibilità nel ricoprire il glande col prepuzio una volta che è stato retratto. Il termine ha origine dalla parola greca phimos (φῑμός), che significa “muso”.

Alla nascita, lo strato interno del prepuzio è sigillato al glande sul pene. Il prepuzio di solito non è retraibile nella prima infanzia e ciò può perdurare anche fino ai 18 anni.

Le associazioni mediche consigliano di non retrarre il prepuzio di un neonato, al fine di prevenire eventuali cicatrici. Alcuni sostengono che la non-retraibilità può essere “considerata normale per i maschi fino all’adolescenza compresa”. Hill afferma che la piena retraibilità del prepuzio non può essere raggiunta fino alla tarda infanzia o all’età adulta. Un sondaggio danese ha rilevato che l’età media della prima retrazione del prepuzio è di 10,4 anni.

Rickwood, così come altri autori, ha suggerito che la condizione di fimosi è sovradiagnosticata per via della mancata distinzione tra non retraibilità tipica dello sviluppo e una situazione patologica. Alcuni autori usano i termini “fisiologici” e “patologici” per distinguere tra questi tipi di fimosi; altri usano il termine “prepuzio non-retrattile” per distinguere questa condizione di sviluppo dalla fimosi patologica.

In alcuni casi, si può identificare una situazione patologica se sembra che il bambino accusi un dolore, un rigonfiamento del prepuzio o un apparente disagio durante la minzione.

Nelle donne una condizione paragonabile è conosciuta come “fimosi clitoridea” per cui il prepuzio clitorideo non può essere ritratto, limitando l’esposizione del glande clitorideo.

Secondo Kikiros et al. è possibile identificare una scala di cinque gradi di intensità della fimosi:

  • Grado 5: assolutamente nessuna retrazione prepuziale.
  • Grado 4: lieve retrazione, però l’orifizio urinario (meato) continua ad essere coperto.
  • Grado 3: retrazione parziale, meato visibile, però il restante della glande continua ad essere coperto.
  • Grado 2: esposizione parziale della glande.
  • Grado 1: retrazione totale del prepuzio, però lo stesso stringe la base della glande.

La fimosi può essere congenita o acquisita:

  • è congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale. L’operazione è consigliabile solo se la fimosi è serrata; se non serrata si può elasticizzare di più il prepuzio con ripetuti esercizi e creme steroide oppure con dispositivi medici, chiamati “tuboidi”, cui consegue la formazione di nuove cellule elastiche che stabilizzano il risultato;
  • è acquisita se si manifesta in età adulta a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande o del prepuzio, oppure in seguito ad un lichen sclero-atrofico. In questi casi è solitamente necessaria l’operazione.

La fimosi, sia congenita sia acquisita, può essere serrata o non serrata:

  • è serrata quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene rilassato e in casi limite può anche portare difficoltà nell’urinare. In questi casi è la circoncisione il rimedio più utilizzato.
  • è non serrata quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto. Non dà particolari problemi, si raccomanda solo di usare il profilattico durante la penetrazione perché forzare lo scoprimento del glande può comunque provocare la parafimosi, che è un grave effetto in cui non si riesce più a ricoprire il glande comportando uno strangolamento dello stesso ed è necessario un intervento d’urgenza per risolverlo

Discopatia degenerativa

La malattia degenerativa del disco è una delle cause più comuni ed incomprese causa di rachialgia ed è il prodotto dell’usura e delle microlacerazioni di un disco intervertebrale. In alcuni casi è causa anche debolezza, intorpidimento e dolori lancinanti alle braccia o alle gambe (dolore radicolare). Si presenta tipicamente con un dolore cronico di basso livello intervallato da periodiche riacutizzazioni.
Le degenerazioni discali dolorose sono comuni nel rachide cervicale (collo) e nel rachide lombare (colonna lombare) poiché queste aree sono soggette alle maggiori escursioni motorie e stress fisici.

Il termine degenerativo sottolinea come tali problematiche vedano un progressivo deterioramento per quanto questo non sia strettamente riferito ai sintomi; esso descrive piuttosto il processo del disco che degenera nel tempo.

Nonostante ciò, la malattia degenerativa del disco non è una malattia, ma una condizione in cui l’usura ambientale e quella biologica (correlate all’età) esercitano la loro opera su uno o più dischi causando dolore, instabilità ed altri sintomi. Questa condizione vede una progressione generalmente torpida ed un avvicendarsi dei sintomi piuttosto subdolo ma conduce a severe limitazioni funzionali che spesso richiedono una gestione chirurgica.

Questo processo di deterioramento risulta inizialmente paucisintomatico poiché il disco stesso ha pochissima innervazione; il dolore di solito si manifesta quando gli effetti di questo processo colpiscono altre strutture della colonna vertebrale come i muscoli, le articolazioni o le radici nervose.

Il dolore associato deriva generalmente da due fattori principali:

  1. Infiammazione. Le proteine ​​infiammatorie dall’interno dello spazio discale possono fuoriuscire mentre il disco degenera, causando gonfiore nelle strutture spinali circostanti. Questa infiammazione può causare tensione muscolare, spasmi muscolari e dolorabilità localizzata alla schiena o al collo. Se una radice nervosa si infiamma, il dolore e l’intorpidimento vedono una distribuzione loco-regionale che ripercorre l’area di innervazione della radice in oggetto.
  2. Instabilità. L’ammortizzazione e il supporto di un disco in genere forniscono diminuzioni in quanto lo strato esterno del disco (la fibrosi ad anello) degenera, portando a piccoli movimenti innaturali tra le vertebre. Questi micromovimenti possono causare tensione e irritazione nei muscoli circostanti, nelle articolazioni e / o nelle radici nervose poiché il segmento spinale diventa progressivamente più instabile, causando episodi intermittenti di dolore più intenso.

Entrambe possono causare spasmi muscolari, che sono il tentativo del corpo di stabilizzare la colonna vertebrale. La tensione e gli spasmi muscolari possono essere abbastanza dolorosi e si pensa che siano i veri responsabili delle recrudescenze algiche che possono essere correlate a attività recenti e stress anormale sulla colonna vertebrale, oppure possono insorgere improvvisamente senza causa evidente. Gli episodi possono durare da pochi giorni a diverse settimane prima di tornare a bassi livelli di dolore o temporaneamente scomparire del tutto. Altri sintomi comuni includono:

  1. Una sensazione di instabilità/inefficienza muscolare dei segmenti interessati
  2. Tensione o spasmi muscolari gravemente dolorosi a tratti debilitanti
  3. Possibili dolori irradiati che si avvertono acuti, lancinanti o caldi
  4. Variazione del dolore quando si tengono determinate posizioni, come stare seduti o in piedi per periodi prolungati (esacerbando la lombalgia), o guardare troppo a lungo al cellulare o al libro (peggioramento del dolore al collo)
  5. Contenimento algico quando si cambia spesso posizione, piuttosto che rimanere seduti o in piedi per periodi prolungati

Il primo step della terapia è sicuramente destinato alla terapia antalgica con l’impiego di uno schema farmacologico idoneo ed una adeguata ginnastica posturale. Quando le modalità conservative non hanno più efficacia si ricorre alla correzione chirurgica mediante la quale si cerca di soddisfare i seguenti aspetti:

 

  • Rimozione delle compressioni che gravano sulle strutture mieloradicolari
  • Inserimento di un dispositivo che emuli il disco intervertebrale
  • Fusione delle due vertebre

Una chirurgia di fusione stabilisce i meccanismi per la crescita delle ossa e la fusione si verifica nei mesi successivi alla procedura. Per questo motivo, il processo completo di recupero da un intervento chirurgico di fusione può durare fino a un anno, anche se la maggior parte dei pazienti è tornata alle loro attività regolari entro 6-8 settimane.

Ernie discali

L’ernia del disco è una condizione medica che colpisce la colonna vertebrale in cui una lacerazione nell’anello esterno fibroso di un disco intervertebrale consente alla porzione morbida e centrale di sporgersi oltre gli anelli esterni danneggiati. L’ernia del disco è solitamente dovuta alla degenerazione correlata all’età dell’anello esterno, nota come anulus fibrosus, sebbene siano implicati anche traumi, lesioni da sollevamento o tensioni. Le protrusioni sono spesso postero-laterali a causa della presenza del legamento longitudin
ale posteriore nel canale spinale. Questa apertura nell’anello del disco può comportare il rilascio di sostanze chimiche che facilitano l’infiammazione la quale è implicata nella genesi di un forte dolore anche in assenza di compressione della radice nervosa.

 

Esempio di compressione di una compressione radicolare prodotta da una protrusione discale.

Le ernie del disco sono normalmente un’evoluzione di una protrusione discale precedentemente esistente, condizione in cui gli strati più esterni dell’anulus fibroso sono ancora intatti ma possono sporgere quando il d

isco è sotto pressione.

La maggior parte delle ernie “minori” guariscono entro alcune settimane e la terapia antalgica come la FKT sono generalmente efficaci. Le ernie gravi possono non guarire da sole e possono richiedere un intervento chirurgico anche perché la compressione continua del

la radice nervosa o degli elementi intradurali può essere fonte di neuropatie persistenti e non recuperabili.

Sebbene molte ernie discali “minori” guariscano spontaneamente con un trattamento conservativo, spesso le ernie del disco richiedono un intervento chirurgico correttivo. Uno degli obiettivi principali della chirurgia è rimuovere la pressione o ridurre la compressione meccanica su un elemento neurale: il midollo spinale o una radice nervosa. Ma è sempre più riconosciuto che il mal di schiena, piuttosto che essere unicamente dovuto alla compressione, potrebbe anche essere dovuto a un’infiammazione chimica. Ci sono prove che indicano un mediatore infiammatorio specifico di questo dolore. Questa molecola infiammatoria, chiamata tumor necrosis factor-alfa (TNF), viene rilasciata non solo dall’e

 

rnia del disco, ma anche in caso di rottura del disco (strappo anulare), da faccette articolari e da stenosi spinale. Oltre a causare dolore e infiammazione, il TNF può anche contribuire alla degenerazione del disco.

La maggior parte dei casi di ernia del disco spinale si verifica nella regione lombare (95% in L4-L5 o L5-S1). [22] Il secondo sito più comune è la regione cervicale (C5-C6, C6-C7). La regione toracica rappresenta solo dallo 0,15% al ​​4,0% dei casi. Le ernie di solito si manifestano posterolateralmente, dove l’anulus fibrosus è relativamente sottile e non è rinforzato dal legamento longitudinale posteriore o anteriore. Nel midollo spinale cervicale, un’ernia posterolaterale sintomatica tra due vertebre inciderà sul nervo che esce dal canale spinale tra quelle due vertebre su quel lato.

A seconda della dimensione e della ripercussione clinica dell’erniazione, si potranno fornire le indicazioni per la gestione del problema.

Ragade anale

La ragade anale è un’ulcerazione lineare dell’ano, talvolta solitaria, situata prevalentemente sulla commissura posteriore. Lunga fino a 2 centimetri circa e situata al confine tra la linea pettinata e la cute dell’anoderma. La sua presenza causa dolorosi spasmi dello sfintere anale.

Non vi è un’età specifica di insorgenza essendo la conseguenza di habitus alvini. L’età di maggiore incidenza è tuttavia quella giovanile ed adulta e sostanzialmente sovrapponibile nei due sessi.

La comparsa della ragade anale è solitamente dovuta alla stitichezza o alla diarrea protratte nel tempo. Spesso l’evento scatenante è rappresentato dal passaggio nel canale anale di una grande quantità di feci o di feci particolarmente dure (ad esempio dei fecalomi). Nei casi di stitichezza le feci sostano nell’intestino più del normale, si induriscono e al momento della defecazione, nel fuoriuscire causano un piccolo trauma alla parete anale. Il susseguirsi di questi eventi porta alla formazione della ragade. Gioca un ruolo essenziale l’ipertono dello sfintere anale interno, che causa, con ogni probabilità, una “micro-ischemia” localizzata che rallenta, e talvolta impedisce, la corretta rimarginazione dell’ulcerazione. La perdita di elasticità del canale anale secondaria a precedenti interventi di chirurgia anale può rappresentare un fattore predisponente.

La linea mediana posteriore è interessata in circa il 98% dei maschi e nel 90% delle femmine. Ragadi e fissurazioni in altra sede devono far pensare ad altri disturbi sottostanti, come ad esempio la malattia di Crohn.

Il sintomo caratteristico della presenza di ragade anale è il dolore parossistico ed urente. Viene spesso descritto dal paziente come tremendo e lacerante. Compare caratteristicamente a ogni defecazione e tende a durare da alcuni minuti fino a diverse ore dopo l’evacuazione. Talvolta tende ad associarsi il prurito in regione anale. Alcuni pazienti riferiscono in corso di evacuazione la perdita di qualche goccia di sangue, generalmente di colore rosso vivo. In rari casi si può verificare una vera e propria rettorragia. In molti casi vi è associazione con la presenza di fistola, ascesso perimetrale od emorroidi. Nelle ragadi cronicizzate spesso si osserva la comparsa di un polipo sentinella (infiammatorio) sul margine esterno. Non sono state riconosciute cause di familiarità o predisposizione.

I trattamenti cui si ricorre e che il chirurgo può proporre sono:

  • Il trattamento conservativo con farmaci topici
  • La dilatazione anale (fattibile a livello domiciliare od in sedazione)
  • L’infiltrazione con tossina botulinica
  • La sfinterotomia laterale interna

Emorroidi

Le emorroidi sono vene ectasiche e gonfie di sangue nel vostro ano e retto inferiore, simili a vene varicose. Sono problematiche di carattere prettamente multifattoriale anche se spesso la causa è sconosciuta. Possono derivare da sforzi durante la defecazione o dalla maggiore pressione endoaddominale sulle efferente venose durante la gravidanza. Si dividono classicamente in interne (all’interno del retto) od esterne (esterne all’ano).

Sono molto comuni e si stima che i 3/4 della popolazione nel corso della vita abbia problematiche riconducibili a questo.

Molto spesso la gestione di questi disturbi si effettua in corso di complicazioni e fortunatamente si hanno a disposizione molti tipi di approcci.

Le emorroidi hanno il seguente corteo sintomatologico:

  • Sanguinamento indolore durante i movimenti intestinali (si potrebbe notare una piccola quantità di sangue rosso vivo sul vostro carta igienica o nel water)
  • Prurito o irritazione anale
  • Dolore o disagio
  • Gonfiore intorno l’ano
  • Una tumefazione di consistenza dura vicino al vostro ano, che può essere ipersensibile o dolorosa al tatto (verosimle trombosi emorroidaria)ds00096_im01772_r7_hemorrhoidsthu_jpg

La posizione incide sul quadro clinico stesso:

  • Le emorroidi interne si trovano all’interno del retto.Sono poco visibili dall’esterno e raramente producono una sintomatologia rilevante se si esclude il fatto che il transito delle feci (considerando la fragilità della mucosa) può produrre ulcerazione e di conseguenza sanguinamento. Di tanto in tanto, lo sforzo può spingere un emorroidi interne attraverso l’apertura anale processare il plesso ed essere causa di dolore o sanguinamento.
  • Le emorroidi esterne si formano sotto la pelle perianale. In corso di irritazione possono produrre prurito o sanguinamento.

Le vene intorno l’ano tendono a procidere in corso di ponzamento e possono gonfiarsi a causa di:

  • Sforzare durante i movimenti intestinali
  • Stare seduti per lunghi periodi di tempo sul water
  • Diarrea cronica o costipazione
  • Obesità
  • Gravidanza
  • Rapporto anale
  • Dieta povera di fibre
  • Le emorroidi sono più probabili con l’invecchiamento, perché i tessuti che sostengono le vene nel retto e ano possono indebolire.

Le complicazioni sono poco frequenti ma includono:

Anemia indotta dallo stillicidio ematico ricorrente

Trombosi che si verifica per la coagulazione di sangue nelle stesse

Il medico è in grado di valutarne la presenza anche con il solo esame obiettivo comprensivo di anoscopia o rettoscopia ma indubbiamente l’indagine che permette di confermare la diagnosi ed escludere aspetti collaterali inattesi a livello colico, è l’indagine endoscopica.

Per cercare di controllare l’evoluzione del disturbo si forniscono spesso consigli inerenti lo stile di vita:

  • Mangiare cibi ricchi di fibre, per aumentare il volume fecale rendendo più morbide le feci e tamponandone l’acidità
  • Semicupi con acqua fresca in modo da decongestionare il plesso emorroidario
  • Mantenere la zona anale pulita tamponando la regione per asciugare
  • Non usare la carta igienica con manovre eccessivamente vigorose per non traumatizzare il plesso
  • Utilizzare FANS tramite somministrazione rettale per controllare l’infiammazione ed il dolore

Altresì esistono una gamma di procedure mininvasive:

Legatura elastica dei gavoccioli

Scleroterapia

Coagulazione

Ove queste si dimostrassero insufficienti si ha sempre a disposizione l’opzione chirurgica:

Transanal Haemorroid Dearterialization (THD): consiste nella chiusura delle afferenze vascolari al plesso emorroidario mediante l’apposizione di punti di sutura in corrispondenza delle arterie proprie del plesso, individuate con l’impiego di un Doppler specifico.

Emorroidectomia con stapler (Longo): consiste nella rimozione di un anello mucoso dalla regione endorettale al fine di stirare le emorroidi verso l’interno dell’ampolla e decongestionare il plesso gravato dalla stasi.

Emorroidectomia tradizionale (Milligan-Morgan, Ferguson,…): La rimozione vera e propria dei gavoccioli prominenti.

Varici degli arti inferiori

Per varicosi o malattia varicosa si intende una dilatazione patologica permanente di una vena associata ad una modificazione di tipo regressivo delle pareti venose. Tale dilatazione può essere localizzata, con almeno una zona di nodosità, o diffusa.

Le varici vengono generate principalmente da:

  • aumento della pressione intraluminale venosa (causata ad es. da compressione dei vasi)
  • trombosi delle vene profonde
  • insufficienza delle valvole venose

Esiste una predisposizione genetica alla costituzione della debolezza delle pareti venose, oltre a fattori a rischio tipicamente femminili e alla posizione eretta che agevolano la patologia.

La gravidanza, l’età e l’obesità rappresentano fattori di rischio specifici.

Prima che appaiano i tipici cordoni bluastri, è buona norma accorgersi dei campanelli di allarme quali i crampi notturni ed i gonfiori ai piedi e alle caviglie, pesantezza o dolore, formicolii agli arti ed ai piedi, raffreddamento di alcune zone delle gambe, colorazione giallo grigiastro della pelle, presenza di piccoli noduli sottocutanei, facilità all’ematoma, pelle secca e lucida con comparsa di eczemi. La diagnosi viene posta dal chirurgo con un ecoDoppler del sistema venoso superficiale e profondo degli arti inferiori.

Esclusi i trattamenti conservativi (calze elastiche, postura, percorsi vascolari termali, …) si giunge quasi sempre alla rimozione chirurgica. Esistono varie opzioni:

Crossectomia: consiste nella legatura della safena interna a raso della vena femorale comune e nella legatura di tutte le affluenti dell’arco safenico. La stessa cosa si può fare per la piccola safena effettuando la legatura a raso della vena poplitea. Questo intervento può essere eseguito da solo o associato allo stripping.

Stripping lungo:  consiste nell’eseguire una legatura della safena interna (o grande safena) o esterna (o piccola safena)  alla cross (crossectomia) e successivamente asportare l’asse safenico fino al malleolo

Stripping corto: si esegue per la safena interna. Consiste nell’asportazione della vena dall’inguine fino al ginocchio

Tireopatie di interesse chirurgico

Per tireopatia in campo medico, si intende una qualunque condizione, sia di natura benigna che maligna che interessa la tiroide. L’anomalia instaurata a livello tiroideo si ripercuote sulla secrezione ormonale specifica, pertanto a carico di tiroxina, triiodotironina e calcitonina.

I sintomi più evidenti sono:

  • Calo ponderale;
  • Affaticabilitá;
  • indebolimento;
  • iperattività;
  • irritabilità;
  • apatia;
  • depressione;
  • poliuria;
  • sudorazione;
  • pelle ingiallita.

Inoltre nei pazienti si possono presentare una varietà di sintomi come:

  • palpitazioni e aritmia (specialmente fibrillazione atriale);
  • dispnea;
  • infertilità;
  • calo del desiderio sessuale;
  • nausea;
  • vomito;
  • dissenteria.

Nella vecchiaia questi classici sintomi potrebbero non comparire e potrebbero presentarsi solo con l’affaticamento e la perdita di peso.

La diagnosi viene generalmente effettuata con esami ematici, ecografia, scintigrafia ed occasionalmente biopsia (FNAB).

La chirurgia (per rimuovere l’intera tiroide o una parte di essa) non è usata estensivamente perché la maggior parte delle forme delle alterazioni funzionali tiroidee viene gestita con terapia incruenta. I pazienti che non risentono di queste, optano per un intervento chirurgico. La procedura è relativamente sicura e prevede la rimozione di tutta o parte della ghiandola in relazione alla problematica in essere.

Splenopatie di interesse chirurgico

Sebbene molto spesso la necessità di rimuovere la milza sia da correlare a traumi e pertanto l’intervento chirurgico sia una procedura condotta in regime di urgenza, si segnalano numerose altre condizioni patologiche che richiedono il medesimo atteggiamento chirurgico, per esempio:

  • Cisti (semplici e da echinococco) e pseudocisti (postraumatiche)
  • Flogosi acute (ascessi) e croniche (TBC, malaria)
  • Neoplasie benigne (emangiomi, linfangiomi)
  • Neoplasie maligne (angiosarcomi, metastasi)
  • Milza mobile (ptosi, migrazione, ectopia) e torsione acuta del peduncolo
  • Alterazioni vascolari (aneurisma arteria splenica, fistole artero-venose, infarto)
  • In corso di altri interventi (lacerazioni iatrogene, exeresi radicali, exeresi di necessità)
  • Anemie emolitiche (sferocitosi, talassemia, a. falciforme, a. emolitica autoimmune)
  • Porpore trombocitopeniche (idiopatica o essenziale, trombotica)
  • Ipersplenismi (neutropenia e pancitopenia idiopatica, splenomegalia congestizia o S. di Banti, mielofibrosi, stati infettivi cronici, disordini del collagene, mal. infiammatorie croniche, lipoidosi)

La sintomatologia generale dipende dall’incremento volumetrico dell’organo dall’alterazione funzionale ma essenzialmente si dividono in fenomeni algici abitualmente localizzati all’ipocondrio sinistro (viscerale), alla spalla sinistra (per la compressione del nervo frenico diaframmatico) e si accentua alla palpazione addominale profonda. Altrettanto si segnala una iperattività funzionale quali l’iperplasia midollare, la citopenia, l’anemia, piastrinopenia e febbre).

Alcuni dei quadri più frequenti sono i seguenti:

INFRAZIONE O ROTTURA: a seguito di un trauma diretto (ipocondrio sinistro, fianco sinistro, emitorace sinistro), indiretto (da “contraccolpo”) o ferite penetranti; lesioni iatrogene, ossia lacerazione in corso di altri interventi; spontanea per la presenza di una notevole splenomegalia.

Queste situazioni richiedono solitamente l’intervento di asportazione.

LACERAZIONE: Si dividono in capsulare, intraparenchimale, ilare, frammentazione, spappolamento. Clinicamente si manifestanto con la comparsa di shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione, oliguria), emoperitoneo (dolore, contrattura, ottusità plessica). Nonostante numerosi tentativi conservativi, quasi sempre si ricorre alla rimozione in toto dell’organo.

EMATOMA: singolo o multiplo, sottocapsulare, intraparenchimale, di dimensioni variabili. Clinicamente può manifestare dolore ma molto spesso decorre in maniera quasi asintomatica. Si segnalano alcune volte rotture “in due tempi” con sintomi da trauma tardivi; nel momento in cui questi si verificano solitamente, valutata la possibilità di una embolizzazione, si ricorre al trattamento chirurgico.

CISTI: “vere”, epidermoidali, emangiomi e linfangiomi cistici. Clinicamente asintomatiche nel loro decorso possono dare nel tempo sintomi da compressione con iper- od iposplenismo. Raramente possono rompersi od ascessualizzarsi. Il reperto, per i dubbi diagnostici che può fomentare, è spesso trattato dapprima con un agoaspirato TC guidato ed in seconda battuta con splenectomia.

CISTI DA ECHINOCOCCO: asintomatiche se piccole possono, alla stregua delle altre forme cistiche, dare sintomi da compressione ed espongono a possibili rottura, ascessualizzazione o fistolizzazione. Ove possibile e nei bambini si può ipotizzare un trattamento conservativo; nella stragrande maggioranza dei casi si ricorre all’asportazione.

PSEUDOCISTI: “false” (connettivo) oppure da colliquazione di ematomi, infarti, flogosi. Anch’esse diventano chirurgiche nel momento in cui arrecano disturbi da compressione; in tali casi il comportamento è analogo alle cisti da echinococco.

ASCESSO: primitivo (eccezionale, sepsi, immunodepressione) o secondario (sovrainfezione di aree infartuate od ematomi). Si associano a quadri di shock settico (stato tossico, febbre, leucocitosi,…) e splenomegalia. La terapia consiste nella rimozione e la procedura vede solitamente il rientro di tutto il corteo settico associato.

TBC e MALARIA: Si verificano in corso di malattie sistemiche e possono produrre anche fenomeni infiammatori perisplenici con quadri aderenziali viscero-viscerali o viscero-parietali. Si manifestano con splenomegalia. Viene rimossa per eliminare i fenomeni di compressione ed il rischio di rottura.

NEOPLASIE BENIGNE: emangiomi, linfangiomi, amartomi. Arrecano disturbo solamente quando raggiungono grosse dimensioni o quando si verificano rottura o sanguinamento. Solo occasionalmente si procede a resezioni spleniche, più spesso si rimuove l’organo.

NEOPLASIE MALIGNE: primitivi (angiosarcomi, linfosarcomi, linfomi, leucemie) o secondari (stomaco, mammella, polmone, prostata). Sono sintomatiche solamente quando raggiungono dimensioni considerevoli ed in questo caso possono evolvere il rottura o sanguinamento. Si procede alla rimozione radicale e molto spesso, per la natura del problema, è un atto palliativo.

MILZA MOBILE: è una anomalia congenita femminile associata a lassità od agenesia mezzi di fissazione. Si traduce in una ptosi, una migrazione od una ectopia. Arreca dolore, sensazione di peso e sintomi da compressione. Si deve rimuovere anche per limitare il rischio di torsione dell’asse vascolare: quando si verifica si presentano dolori addominali acuti con contrattura di difesa e talvolta shock.

ANEURISMA DELL’ARTERIA SPLENICA: La sua eziologia è da correlare ad arteriosclerosi, ipoplasia congenita, traumi o flogosi croniche. Produce dolore epigastrico o splenomegalia. Può andare incontro a rottura o creazione di fistole arterovenose. La terapia prevede la rimozione della milza con resezione dell’aneurisma ed al bisogno la resezione della coda del pancreas.

INFARTO: può essere causato da fenomeni emboligeni, da compressione, pancreatiti e splenomegalie neoplastiche. La rilevanza clinica varia da forme paucisintomatiche a quadri di addome acuto caratterizzati da dolore all’ipocondrio/fianco sinistro, febbre e splenomegalia. Se il trattamento incruento non riesce a risolvere il quadro si deve ricorrere alla rimozione chirurgica.

SFEROCITOSI: Le emazie acquisiscono la conformazione globosa ed il passaggio reiterato nella milza ne accentua la velocità di degradazione. Clinicamente si ha anemia, ittero e splenomegalia. Si rimuove in età precoce e l’atto chirurgico è pienamente curativo.

TALASSEMIA: Anche in questo caso le emazie perdono la loro conformazione regolare e si hanno eritrociti di piccole dimensioni, dismorfici, ipocromici e con vita molto breve. Clinicamente si ha anemia grave, subittero ed epatosplenomegalia. La splenectomia porta ad un progressivo miglioramento della crasi ematica per il contenimento del processo emolitico. In tal modo si riduce la necessità di trasfusioni.

ANEMIA FALCIFORME: Analogamente al precedente per la distorsione delle emazie a forma di falce (drepanociti) si attua l’intervento chirurgico con le stesse finalità.

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI: Si realizzano per la presenza di autoanticorpi specifici oppure per sequestro epato-splenico delle emazie deformi. La splenectomia elimina il sequestro splenico.

PORPORE TROMBOCITOPENICHE: Si dividono in idiopatica (autoanticorpi e sequestro splenico) e si manifesta con petecchie emorragiche; trombotica (consumo di piastrine per formazione di microtrombi piastrinici) e si manifesta con anemia emolitica, piastrinopenia e febbre. Adeguatamente valutate dallo specialista ematologo ed in concomitanza alla terapia di supporto si procede alla rimozione della milza.

IPERSPLENISMI: Si segnalano la neutropenia e pancitopenia idiopatica con splenomegalia, febbre, anemia ed emorragie; splenomegalia congestizia (Sindrome di Banti) come forma secondaria all’ipertensione portale che si caratterizza per anemia, leucopenia e piastrinopenia. Mentre nei primi due la splenectomia è risolutiva, il terzo, essendo una forma secondaria all’ipertensione portale, si associa ad una tendenza emorragica spiccata ed una conseguente incremento dei rischi operatori.

Il primo medico a tentare una splenectomia fu il tedesco Karl Quittenbaum (1826), tuttavia Plinio Il Vecchio asserisce che già gli atleti del suo tempo si facevano rimuovere la milza per diminuire il dolore dovuto allo sforzo. La prima operazione di successo si deve al francese Jules Emile Péan (1867). Oggi l’intervento chirurgico può essere fatto per via laparoscopica o più frequentemente laparotomica con accesso sottocostale sinistro o mediano a seconda delle circostanze.

Alopecia e diradamento capillifero

AUTOTRAPIANTO DI CAPELLI ED IMPIANTO DI FIBRE SINTETICHE

L’alopecia è un problema che interessa uomini e donne a qualsiasi età. Mentre in passato era quasi appannaggio del sesso maschile, nell’ultimo decennio si è notato un incremento del diradamento capillifero anche nel sesso femminile, soprattutto nella fase post-menopausale.

Presenti da molti anni dei trattamenti topici, non hanno mai sortito un effetto realmente curativo su questa problematica poiché hanno solamente mostrato la capacità di rallentarne la progressione.

Chirurgicamente si è cercato di dare una risposta a questo disagio generando svariate tecniche di autotrapianto che vanno dall’autotrapianto monobulbare (FUE) al trapianto con stripping e sequenziamento di una losanga di cuoio capelluto occipitale.

Per una questione di scuola la nostra preferenza ricade sulla tecnica strip poiché sembra essere associata ad una maggiore vitalità degli innesti.

IMPIANTO DI FIBRE CAPILLIFERE SINTETICHE

Altro tipo di trattamento praticabile, ove non si possa percorrere l’opzione autologo, è l’impianto di fibre capillifere sintetiche; in questo senso si possono inserire nel tessuto sottocutaneo sino alla galea capitis delle fibre di materiale altamente biocompatibile che, generando un processo di granulazione, attecchiscono ai tessuti molli profondi e conferiscono un aspetto estremamente simile al capello naturale.

Il nostro studio e la nostra esperienza è stata condotta mediante l’impiego di Biofibre (prodotte da Medicap) per l’eccellenza di prodotto, la gamma di cromatismi e l’elevatissima biocompatibilità.

TRATTAMENTO CON STAMINALI PER DIRADAMENTI CAPILLIFERI

Uno dei più frequenti problemi legati all’invecchiamento è il diradamento capillifero.

Nei casi di diradamento lieve/moderato, si è recentemente affacciata sul panorama scientifico l’applicazione di cellule staminali nel cuoio capelluto.

Questa metodica, grazie ad un prelievo di tessuto adiposo ed ad un accurato processo laboratoristico, permette di rivitalizzare i bulbi capilliferi quiescenti.

Probabilmente in futuro sarà la reale metodica per la cura della calvizie, ad oggi viene proposta in casi selezionati anche perché vede alcune limitazioni di carattere laboratoristico (oggi non superabili).

Le ADSC (Adipose Derived Stem Cells) espanse possono essere utilizzate per trattare tutte le patologie e/o inestetismi che, fino ad oggi, hanno visto l’impiego del lipofilling.

Le principali linee cellulari in cui si differenziano le ADSC sono:

  • Adipociti
  • Osteociti
  • Condrociti
  • Miociti
  • Cellule ematopoietiche e per uso vascolare