Fimosi

La fimosi è un diffuso restringimento dell’orifizio prepuziale, più precisamente una condizione medica per la quale non è possibile retrarre il prepuzio del pene oltre al glande. Durante la minzione può anche verificarsi un gonfiore sotto il prepuzio. Negli adolescenti e negli adulti la fimosi può causare dolore durante l’erezione ma, altrimenti, non è dolorosa. Coloro che sono colpiti sono a maggior rischio di incorrere in una infiammazione del glande, nota come balanite e altre complicazioni.

Nei bambini piccoli, è normale che non sia possibile retrarre il prepuzio, tuttavia in oltre il 90% dei casi ciò si risolve intorno all’età di sette anni e nel 99% dei casi entro i 16 anni. Occasionalmente, la fimosi può essere causata da una patologia sottostante, come la presenza di cicatrici dovute a balanite o a balanite xerotica obliterante. Ciò può essere generalmente diagnosticato quando si osservano cicatrici dell’apertura del prepuzio.

In genere, la fimosi si risolve senza trattamento all’età di tre anni. Durante i primi anni di vita del bambino non dovrebbero essere tentati sforzi per retrarre il prepuzio. Per coloro la cui condizione non migliora può essere indicato o aspettare ancora del tempo o utilizzare una crema steroide per tentare di allentare la pelle stretta. Se ciò non risultasse efficace, si potrebbero raccomandare altri trattamenti, come la circoncisione. Una potenziale complicanza della fimosi è la parafimosi, in cui vi è l’impossibilità nel ricoprire il glande col prepuzio una volta che è stato retratto. Il termine ha origine dalla parola greca phimos (φῑμός), che significa “muso”.

Alla nascita, lo strato interno del prepuzio è sigillato al glande sul pene. Il prepuzio di solito non è retraibile nella prima infanzia e ciò può perdurare anche fino ai 18 anni.

Le associazioni mediche consigliano di non retrarre il prepuzio di un neonato, al fine di prevenire eventuali cicatrici. Alcuni sostengono che la non-retraibilità può essere “considerata normale per i maschi fino all’adolescenza compresa”. Hill afferma che la piena retraibilità del prepuzio non può essere raggiunta fino alla tarda infanzia o all’età adulta. Un sondaggio danese ha rilevato che l’età media della prima retrazione del prepuzio è di 10,4 anni.

Rickwood, così come altri autori, ha suggerito che la condizione di fimosi è sovradiagnosticata per via della mancata distinzione tra non retraibilità tipica dello sviluppo e una situazione patologica. Alcuni autori usano i termini “fisiologici” e “patologici” per distinguere tra questi tipi di fimosi; altri usano il termine “prepuzio non-retrattile” per distinguere questa condizione di sviluppo dalla fimosi patologica.

In alcuni casi, si può identificare una situazione patologica se sembra che il bambino accusi un dolore, un rigonfiamento del prepuzio o un apparente disagio durante la minzione.

Nelle donne una condizione paragonabile è conosciuta come “fimosi clitoridea” per cui il prepuzio clitorideo non può essere ritratto, limitando l’esposizione del glande clitorideo.

Secondo Kikiros et al. è possibile identificare una scala di cinque gradi di intensità della fimosi:

  • Grado 5: assolutamente nessuna retrazione prepuziale.
  • Grado 4: lieve retrazione, però l’orifizio urinario (meato) continua ad essere coperto.
  • Grado 3: retrazione parziale, meato visibile, però il restante della glande continua ad essere coperto.
  • Grado 2: esposizione parziale della glande.
  • Grado 1: retrazione totale del prepuzio, però lo stesso stringe la base della glande.

La fimosi può essere congenita o acquisita:

  • è congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale. L’operazione è consigliabile solo se la fimosi è serrata; se non serrata si può elasticizzare di più il prepuzio con ripetuti esercizi e creme steroide oppure con dispositivi medici, chiamati “tuboidi”, cui consegue la formazione di nuove cellule elastiche che stabilizzano il risultato;
  • è acquisita se si manifesta in età adulta a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande o del prepuzio, oppure in seguito ad un lichen sclero-atrofico. In questi casi è solitamente necessaria l’operazione.

La fimosi, sia congenita sia acquisita, può essere serrata o non serrata:

  • è serrata quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene rilassato e in casi limite può anche portare difficoltà nell’urinare. In questi casi è la circoncisione il rimedio più utilizzato.
  • è non serrata quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto. Non dà particolari problemi, si raccomanda solo di usare il profilattico durante la penetrazione perché forzare lo scoprimento del glande può comunque provocare la parafimosi, che è un grave effetto in cui non si riesce più a ricoprire il glande comportando uno strangolamento dello stesso ed è necessario un intervento d’urgenza per risolverlo

Varici degli arti inferiori

Per varicosi o malattia varicosa si intende una dilatazione patologica permanente di una vena associata ad una modificazione di tipo regressivo delle pareti venose. Tale dilatazione può essere localizzata, con almeno una zona di nodosità, o diffusa.

Le varici vengono generate principalmente da:

  • aumento della pressione intraluminale venosa (causata ad es. da compressione dei vasi)
  • trombosi delle vene profonde
  • insufficienza delle valvole venose

Esiste una predisposizione genetica alla costituzione della debolezza delle pareti venose, oltre a fattori a rischio tipicamente femminili e alla posizione eretta che agevolano la patologia.

La gravidanza, l’età e l’obesità rappresentano fattori di rischio specifici.

Prima che appaiano i tipici cordoni bluastri, è buona norma accorgersi dei campanelli di allarme quali i crampi notturni ed i gonfiori ai piedi e alle caviglie, pesantezza o dolore, formicolii agli arti ed ai piedi, raffreddamento di alcune zone delle gambe, colorazione giallo grigiastro della pelle, presenza di piccoli noduli sottocutanei, facilità all’ematoma, pelle secca e lucida con comparsa di eczemi. La diagnosi viene posta dal chirurgo con un ecoDoppler del sistema venoso superficiale e profondo degli arti inferiori.

Esclusi i trattamenti conservativi (calze elastiche, postura, percorsi vascolari termali, …) si giunge quasi sempre alla rimozione chirurgica. Esistono varie opzioni:

Crossectomia: consiste nella legatura della safena interna a raso della vena femorale comune e nella legatura di tutte le affluenti dell’arco safenico. La stessa cosa si può fare per la piccola safena effettuando la legatura a raso della vena poplitea. Questo intervento può essere eseguito da solo o associato allo stripping.

Stripping lungo:  consiste nell’eseguire una legatura della safena interna (o grande safena) o esterna (o piccola safena)  alla cross (crossectomia) e successivamente asportare l’asse safenico fino al malleolo

Stripping corto: si esegue per la safena interna. Consiste nell’asportazione della vena dall’inguine fino al ginocchio

Tireopatie di interesse chirurgico

Per tireopatia in campo medico, si intende una qualunque condizione, sia di natura benigna che maligna che interessa la tiroide. L’anomalia instaurata a livello tiroideo si ripercuote sulla secrezione ormonale specifica, pertanto a carico di tiroxina, triiodotironina e calcitonina.

I sintomi più evidenti sono:

  • Calo ponderale;
  • Affaticabilitá;
  • indebolimento;
  • iperattività;
  • irritabilità;
  • apatia;
  • depressione;
  • poliuria;
  • sudorazione;
  • pelle ingiallita.

Inoltre nei pazienti si possono presentare una varietà di sintomi come:

  • palpitazioni e aritmia (specialmente fibrillazione atriale);
  • dispnea;
  • infertilità;
  • calo del desiderio sessuale;
  • nausea;
  • vomito;
  • dissenteria.

Nella vecchiaia questi classici sintomi potrebbero non comparire e potrebbero presentarsi solo con l’affaticamento e la perdita di peso.

La diagnosi viene generalmente effettuata con esami ematici, ecografia, scintigrafia ed occasionalmente biopsia (FNAB).

La chirurgia (per rimuovere l’intera tiroide o una parte di essa) non è usata estensivamente perché la maggior parte delle forme delle alterazioni funzionali tiroidee viene gestita con terapia incruenta. I pazienti che non risentono di queste, optano per un intervento chirurgico. La procedura è relativamente sicura e prevede la rimozione di tutta o parte della ghiandola in relazione alla problematica in essere.

Splenopatie di interesse chirurgico

Sebbene molto spesso la necessità di rimuovere la milza sia da correlare a traumi e pertanto l’intervento chirurgico sia una procedura condotta in regime di urgenza, si segnalano numerose altre condizioni patologiche che richiedono il medesimo atteggiamento chirurgico, per esempio:

  • Cisti (semplici e da echinococco) e pseudocisti (postraumatiche)
  • Flogosi acute (ascessi) e croniche (TBC, malaria)
  • Neoplasie benigne (emangiomi, linfangiomi)
  • Neoplasie maligne (angiosarcomi, metastasi)
  • Milza mobile (ptosi, migrazione, ectopia) e torsione acuta del peduncolo
  • Alterazioni vascolari (aneurisma arteria splenica, fistole artero-venose, infarto)
  • In corso di altri interventi (lacerazioni iatrogene, exeresi radicali, exeresi di necessità)
  • Anemie emolitiche (sferocitosi, talassemia, a. falciforme, a. emolitica autoimmune)
  • Porpore trombocitopeniche (idiopatica o essenziale, trombotica)
  • Ipersplenismi (neutropenia e pancitopenia idiopatica, splenomegalia congestizia o S. di Banti, mielofibrosi, stati infettivi cronici, disordini del collagene, mal. infiammatorie croniche, lipoidosi)

La sintomatologia generale dipende dall’incremento volumetrico dell’organo dall’alterazione funzionale ma essenzialmente si dividono in fenomeni algici abitualmente localizzati all’ipocondrio sinistro (viscerale), alla spalla sinistra (per la compressione del nervo frenico diaframmatico) e si accentua alla palpazione addominale profonda. Altrettanto si segnala una iperattività funzionale quali l’iperplasia midollare, la citopenia, l’anemia, piastrinopenia e febbre).

Alcuni dei quadri più frequenti sono i seguenti:

INFRAZIONE O ROTTURA: a seguito di un trauma diretto (ipocondrio sinistro, fianco sinistro, emitorace sinistro), indiretto (da “contraccolpo”) o ferite penetranti; lesioni iatrogene, ossia lacerazione in corso di altri interventi; spontanea per la presenza di una notevole splenomegalia.

Queste situazioni richiedono solitamente l’intervento di asportazione.

LACERAZIONE: Si dividono in capsulare, intraparenchimale, ilare, frammentazione, spappolamento. Clinicamente si manifestanto con la comparsa di shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione, oliguria), emoperitoneo (dolore, contrattura, ottusità plessica). Nonostante numerosi tentativi conservativi, quasi sempre si ricorre alla rimozione in toto dell’organo.

EMATOMA: singolo o multiplo, sottocapsulare, intraparenchimale, di dimensioni variabili. Clinicamente può manifestare dolore ma molto spesso decorre in maniera quasi asintomatica. Si segnalano alcune volte rotture “in due tempi” con sintomi da trauma tardivi; nel momento in cui questi si verificano solitamente, valutata la possibilità di una embolizzazione, si ricorre al trattamento chirurgico.

CISTI: “vere”, epidermoidali, emangiomi e linfangiomi cistici. Clinicamente asintomatiche nel loro decorso possono dare nel tempo sintomi da compressione con iper- od iposplenismo. Raramente possono rompersi od ascessualizzarsi. Il reperto, per i dubbi diagnostici che può fomentare, è spesso trattato dapprima con un agoaspirato TC guidato ed in seconda battuta con splenectomia.

CISTI DA ECHINOCOCCO: asintomatiche se piccole possono, alla stregua delle altre forme cistiche, dare sintomi da compressione ed espongono a possibili rottura, ascessualizzazione o fistolizzazione. Ove possibile e nei bambini si può ipotizzare un trattamento conservativo; nella stragrande maggioranza dei casi si ricorre all’asportazione.

PSEUDOCISTI: “false” (connettivo) oppure da colliquazione di ematomi, infarti, flogosi. Anch’esse diventano chirurgiche nel momento in cui arrecano disturbi da compressione; in tali casi il comportamento è analogo alle cisti da echinococco.

ASCESSO: primitivo (eccezionale, sepsi, immunodepressione) o secondario (sovrainfezione di aree infartuate od ematomi). Si associano a quadri di shock settico (stato tossico, febbre, leucocitosi,…) e splenomegalia. La terapia consiste nella rimozione e la procedura vede solitamente il rientro di tutto il corteo settico associato.

TBC e MALARIA: Si verificano in corso di malattie sistemiche e possono produrre anche fenomeni infiammatori perisplenici con quadri aderenziali viscero-viscerali o viscero-parietali. Si manifestano con splenomegalia. Viene rimossa per eliminare i fenomeni di compressione ed il rischio di rottura.

NEOPLASIE BENIGNE: emangiomi, linfangiomi, amartomi. Arrecano disturbo solamente quando raggiungono grosse dimensioni o quando si verificano rottura o sanguinamento. Solo occasionalmente si procede a resezioni spleniche, più spesso si rimuove l’organo.

NEOPLASIE MALIGNE: primitivi (angiosarcomi, linfosarcomi, linfomi, leucemie) o secondari (stomaco, mammella, polmone, prostata). Sono sintomatiche solamente quando raggiungono dimensioni considerevoli ed in questo caso possono evolvere il rottura o sanguinamento. Si procede alla rimozione radicale e molto spesso, per la natura del problema, è un atto palliativo.

MILZA MOBILE: è una anomalia congenita femminile associata a lassità od agenesia mezzi di fissazione. Si traduce in una ptosi, una migrazione od una ectopia. Arreca dolore, sensazione di peso e sintomi da compressione. Si deve rimuovere anche per limitare il rischio di torsione dell’asse vascolare: quando si verifica si presentano dolori addominali acuti con contrattura di difesa e talvolta shock.

ANEURISMA DELL’ARTERIA SPLENICA: La sua eziologia è da correlare ad arteriosclerosi, ipoplasia congenita, traumi o flogosi croniche. Produce dolore epigastrico o splenomegalia. Può andare incontro a rottura o creazione di fistole arterovenose. La terapia prevede la rimozione della milza con resezione dell’aneurisma ed al bisogno la resezione della coda del pancreas.

INFARTO: può essere causato da fenomeni emboligeni, da compressione, pancreatiti e splenomegalie neoplastiche. La rilevanza clinica varia da forme paucisintomatiche a quadri di addome acuto caratterizzati da dolore all’ipocondrio/fianco sinistro, febbre e splenomegalia. Se il trattamento incruento non riesce a risolvere il quadro si deve ricorrere alla rimozione chirurgica.

SFEROCITOSI: Le emazie acquisiscono la conformazione globosa ed il passaggio reiterato nella milza ne accentua la velocità di degradazione. Clinicamente si ha anemia, ittero e splenomegalia. Si rimuove in età precoce e l’atto chirurgico è pienamente curativo.

TALASSEMIA: Anche in questo caso le emazie perdono la loro conformazione regolare e si hanno eritrociti di piccole dimensioni, dismorfici, ipocromici e con vita molto breve. Clinicamente si ha anemia grave, subittero ed epatosplenomegalia. La splenectomia porta ad un progressivo miglioramento della crasi ematica per il contenimento del processo emolitico. In tal modo si riduce la necessità di trasfusioni.

ANEMIA FALCIFORME: Analogamente al precedente per la distorsione delle emazie a forma di falce (drepanociti) si attua l’intervento chirurgico con le stesse finalità.

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI: Si realizzano per la presenza di autoanticorpi specifici oppure per sequestro epato-splenico delle emazie deformi. La splenectomia elimina il sequestro splenico.

PORPORE TROMBOCITOPENICHE: Si dividono in idiopatica (autoanticorpi e sequestro splenico) e si manifesta con petecchie emorragiche; trombotica (consumo di piastrine per formazione di microtrombi piastrinici) e si manifesta con anemia emolitica, piastrinopenia e febbre. Adeguatamente valutate dallo specialista ematologo ed in concomitanza alla terapia di supporto si procede alla rimozione della milza.

IPERSPLENISMI: Si segnalano la neutropenia e pancitopenia idiopatica con splenomegalia, febbre, anemia ed emorragie; splenomegalia congestizia (Sindrome di Banti) come forma secondaria all’ipertensione portale che si caratterizza per anemia, leucopenia e piastrinopenia. Mentre nei primi due la splenectomia è risolutiva, il terzo, essendo una forma secondaria all’ipertensione portale, si associa ad una tendenza emorragica spiccata ed una conseguente incremento dei rischi operatori.

Il primo medico a tentare una splenectomia fu il tedesco Karl Quittenbaum (1826), tuttavia Plinio Il Vecchio asserisce che già gli atleti del suo tempo si facevano rimuovere la milza per diminuire il dolore dovuto allo sforzo. La prima operazione di successo si deve al francese Jules Emile Péan (1867). Oggi l’intervento chirurgico può essere fatto per via laparoscopica o più frequentemente laparotomica con accesso sottocostale sinistro o mediano a seconda delle circostanze.

Linfoadenopatie

Le stazioni linfonodali nel nostro organismo sono stazioni preposte ad ostacolare elementi agenti infettivi o neoplastici che tentino di propagarsi in distretti distanti dalla zona di partenza.

Potremmo paragonare i pacchetti linfonodali a stazioni doganali che effettuano una stretta sorveglianza sugli elementi in transito.

Spesso questa attività è condotta con successo e la stazione diviene un forte baluardo di difesa; mentre occasionalmente, non riuscendo a espletare questa azione di “filtro”, essa viene superata con conseguenze rilevanti per l’intero sistema.

Usualmente i linfonodi non fanno percepire la loro presenza poiché il loro lavoro è svolto a livello microscopico in un contesto generalmente adiposo. Danno segno di sé quando fermano una cellula “inusuale” al loro interno e la etichettano come sospetta o nemica. In tale occasione si manifesta un ingrossamento dell’elemento linfonodo (linfoadenomegalia) più o meno associato ad un corteo sintomatologico algico locale.

Usualmente la comparsa di una linfoadenomegalia è fonte di motivate apprensioni poiché può essere la spia di una patologia maligna propria degli elementi stessi (linfoma) oppure di elementi tumorali disseminati dalla massa principale (metastasi).

Per quanto la clinica vari a seconda della patologia in atto sarebbe buona norma esporre allo specialista la valutazione del problema, in modo tale da non effettuare indagini superflue e dirigere la diagnostica rapidamente ad una conclusione.

Spesso a fronte di un adeguato inquadramento diagnostico, generalmente l’ecografia è sufficiente, risulta fondamentale la rimozione della formazione per avere un riscontro istopatologico che consenta di avere serenità in merito allo stato di salute o che indirizzi verso ulteriori trattamenti.

Ascessi

UBI PUS IBI EVACUA

(Galeno)

Galeno aveva notato che nel caso delle ferite infette la fuoruscita del pus (parola latina per “marciume”) si accompagnava ad un rapido miglioramento delle condizioni locali e generali e quindi alla guarigione. Lo aveva definito quindi «bonum et laudabile» e, coerentemente con la sua teoria umorale, lo aveva identificato con la materia peccans da eliminare: «ubi pus ibi evacua».

Un ascesso è una raccolta di essudato purulento che si forma all’interno di un tessuto per l’anomala penetrazione di agenti piogeni. È caratterizzato da un decorso rapido e doloroso, con tutte le caratteristiche dell’infiammazione: dolore, calore, arrossamento, tumefazione e limitazione funzionale della parte colpita.

È caratterizzato da una regione centrale necrotica ricca di leucociti neutrofili e cellule necrotiche del tessuto, intorno alla quale vi è una zona di neutrofili vitali. All’esterno, la proliferazione di fibroblasti e di cellule parenchimali, unitamente a una vasodilatazione periferica, indicano l’inizio dei processi riparativi con la costituzione della membrana piogenica.

La progressiva necrosi del tessuto determina l’aumento di volume dell’ascesso, che così facendo preme sui tessuti circostanti.

Gli esiti possono essere:

  • maturazione: ovvero lo svuotamento dell’ascesso verso l’esterno o verso una cavità; lo svuotamento può essere naturale o artificiale (indotto chirurgicamente).
  • flemmone: il pus si diffonde nei tessuti circostanti seguendo le linee di minor forza, cavità preformate, guaine…
  • fistola: soluzione di continuo a forma di canale che mette in comunicazione l’ascesso con l’esterno o altra cavità.
  • piemia: pus che penetra nel torrente sanguigno portando con sé residui di materiale necrotico e particelle di microrganismi patogeni.

Nel caso di mancato svuotamento dell’ascesso questo può, se di modesta entità, essere riassorbito con formazione di una cicatrice; se di entità maggiore non si può avere riassorbimento e si avrà la formazione di una cisti.

Il dovere del chirurgo è quello di evacuare la presenza di questo materiale purulento al fine di promuoverne la riparazione: ubi pus, ibi evacua (Galeno)

Si possono localizzare in qualsiasi parte dell’organismo con caratterizzazioni e scelte terapeutiche peculiari.

Fistole

Per fistole si intende una comunicazione patologica, di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell’organismo o tra esse e l’esterno; possono coinvolgere praticamente tutti gli organi del corpo.

Le fistole possono essere a seconda della loro posizione:

  • interne, quando mettono in comunicazione due cavità interne
  • esterne, quando mettono in comunicazione una cavità con l’esterno

A secondo della loro struttura

  • complete, quando sono una comunicazione tra due cavità
  • incomplete, quando non è ancora una vera comunicazione

Per la loro struttura:

  • uniche o semplici, quando si ha un unico canale di comunicazione
  • multiple o ramificate o pluri-orifiziali, quando si dirama in più canali

In genere sono dovute ad un processo infiammatorio complicato da una infezione ascessualizzata che tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme; questo percorre le varie strutture coinvolte dall’infiammazione e viene chiamato appunto fistola. Essa può cronicizzazione per la persistenza di una fonte che l’alimenti (saliva, urine, materiale fecale,…).

In rare circostanze può guarire spontaneamente per quanto, più sovente, tenda a ramificarsi e complicarsi interessando strutture e tessuti contigui.

La forma certamente più frequente é rappresentata dalle fistole ano-rettali ma se ne annoverano tantissime tipologie quali, fistole ano-vaginali, pilonidali, colecisto-digiunali, entero-enteriche,…

Oggi l’intervento di asportazione di una fistola, che pone vari gradi di difficoltà legati alla sede ed agli organi coinvolti, prende il nome di fistolectomia; nel caso essa venga semplicemente aperta e superficializzata si parla di fistolotomia.

A volte chirurgicamente può essere tentata la creazione di un fistola, per esempio la fistola artero-venosa per l’emodialisi, la fistola mucosa colica per detendere un colon disteso e sofferente,…

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (IBD)

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), in inglese inflammatory bowel disease da cui l’acronimo IBD, sono un gruppo di entità nosologiche caratterizzate dalla presenza di flogosi cronica in assenza di eziologia infettiva.

Le due più importanti del gruppo sono la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa. Nei casi in cui non sia possibile distinguere tra malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa, per sovrapposizione di peculiarità cliniche dell’una e dell’altra, si parla di colite indeterminata.

Altre, non sempre classificate tra le malattie infiammatorie croniche intestinali proprie, sono la colite microscopica, che comprende la colite collagenosica e la colite linfocitica, la colite ischemica, la colite da diversione e la sindrome di Behçet.

Morbo di Crohn

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che interessa il tratto digerente dalla bocca all’ano, coinvolgendo le pareti viscerali a tutto spessore e provocando numerosi sintomi che principalmente si manifestano con dolore addominale, diarrea malassorbitiva (talvolta con presenza di sangue), eruzioni cutanee, artrite, calo ponderale ingiustificato e profonda astenia.

Ad oggi non si conosce la causa che genera la malattia di Crohn; numerose sono le ipotesi sulla sua eziopatogenesi ma non si ha una determinazione certa dei fattori predisponenti e/o delle cause scatenanti.

Non esiste una terapia risolutiva ma solo un approccio che favorisce il controllo dei sintomi, mantiene lo stato di remissione e previene da potenziali ricadute.

Il ruolo della chirurgia è limitato al trattamento delle complicazioni resistenti alla terapia medica.

Potendo interessare tutto il tratto digerente si usa suddividerne la nomenclatura in base alla localizzazione:

  • Ileite di Crohn, ove sia interessato esclusivamente l’intestino tenue
  • Ileo-colite di Crohn se oltre all’interessamento del tenue si ha il coinvolgimento del colon
  • Colite di Crohn, quando l’intestino coinvolto è il crasso
  • Malattia paranale di Crohn, per le problematiche che interessano il settore ano-rettale

Un’ulteriore classificazione della malattia segue i criteri di Vienna mod. Montreal, che prendono in esame il suo comportamento, si hanno così:

  • Malattia stenosante, ossia quando si verificano delle stenosi o restringimenti lungo il tratto considerato
  • Malattia perforante, quando si generano delle fistole tra visceri
  • Malattia infiammatoria, ossia quando nessuna delle complicazioni sopradescritti si manifesta ma rimane come ultimo dato la flogosi

La classificazione finale del paziente si attua su un criterio anagrafico, anatomico e patologico; nella tabella che segue la lettera A (age) identifica l’età della diagnosi, la L (location) la localizzazione mentre la B (behaviour) il comportamento.

A1             Età < 16 aa
A2 Età compresa tra i 17 ed i 40 anni
A3 Età > 40 aa
L1 Ileo-terminale
L2 Colon
L3 Ileo e colon
L4 Tratti digerenti superiori
B1 Non stenosante – non perforante
B2 Stenosante
B3 Perforante
p Malattia paranale di Crohn (modificatore aggiunto)

Numerosi sono i sintomi con cui si manifesta (generalmente esordisce nella fascia di età 15-30 anni ma non ha limiti): dolori addominali, diarrea da malassorbimento talvolta associata a componente ematica (se ileale si hanno grandi volumi di feci acquose, mentre la forma colica si presenta con numerose scariche di entità più limitata), flatulenza, gonfiore. Nelle forme stenosanti si associano e si manifestano in maniera piuttosto celere i segni di occlusione con vomito enterico e nausea.

Disagi nella zona perianale, come prurito o dolore intorno all’ano possono suggerire infiammazione, fistolizzazione o il formarsi di un ascesso locale.

All’estremità opposta del tratto gastrointestinale, la bocca, può essere colpita da piaghe che non guariscono (ulcere aftose).

Raramente l’esofago e lo stomaco possono essere coinvolti nella malattia. Se colpiti, questi possono causare sintomi quali difficoltà a deglutire (disfagia), dolore addominale superiore e vomito.

La malattia ha anche manifestazioni sistemiche quali riduzione della crescita, calo ponderale, l’infiammazione della parte interna dell’uvea con conseguenti dolore e fotofobia, l’infiammazione della sclera (episclerite), la spondiloartropatia sieronegativa, l’eritema nodoso, la trombosi venosa profonda, l’anemia emolitica autoimmune, il clubbing, l’osteoporosi.

Può anche causare complicanze neurologiche (come riportato nel 15% dei pazienti). Le più comuni sono convulsioni, ictus, miopatia, neuropatia periferica, cefalea e depressione.

Gli affetti dalla malattia possono, inoltre, soffrire di cheilite granulomatosa e altre forme di granulomatosi oro-facciale.

È come si vede una malattia estremamente complessa ed articolata che a volte merita iter diagnostici accurati talvolta ripetuti nel tempo. La gestione a lungo termine viene affidata ai gastroenterologi ed il chirurgo interviene solamente nella gestione delle complicanze quali la stenosi occludente o sub-occludente, i tramiti fistolosi in tutte le loro varianti, i quadri emorragici,…

La colite ulcerosa

La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica intestinale che coinvolge selettivamente la mucosa del retto e/o del colon, nella maggioranza dei casi la parte discendente per poi risalire sino ad interessare l’intero colon ed in qualche caso l’ileo terminale.

La malattia esordisce di solito con una serie di attacchi di diarrea e coliche addominali, associate a presenza di sangue nelle feci, che variano per intensità e durata e che possono intervallarsi a periodi asintomatici. Gli attacchi possono essere acuti e violenti, accompagnati da febbre o con vere e proprie emorragie. Più comunemente iniziano in maniera insidiosa, con tenesmo rettale e dolori crampiformi alla parte bassa dell’addome, seguiti da emissione di sangue e muco con le feci.

Nelle forme caratterizzate da un interessamento esteso della mucosa intestinale, può esservi perdita di peso, febbre, tachicardia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, fino a fenomeni di disidratazione, anemia, ipoalbuminemia, ipokaliemia.

Tra le manifestazioni extraintestinali della rettocolite, può esserci l’artrite periferica, la spondilite anchilosante, l’uveite, l’eritema nodoso e, nei bambini, un ritardo dello sviluppo fisico e talvolta anche psichico, dovuti al mancato assorbimento delle sostanze necessarie al regolare accrescimento.

Anch’essa è stata classificata e si utilizzano comunemente i criteri di Montreal che considerano l’estensione e la severità:

 

E1       Procriteri ulcerativa                  Malattia limitata al retto
E2 RCU distale Malattia localizzata al colon sinistro
E3 Pancolite Colite estesa a tutto il colon
S0 Remissione clinica Asintomatica
S1 RCU leggera Massimo 4 evacuazioni/die (con o senza sangue), assenza di malattia sistemica ed indici di flogosi nella norma
S2 RCU moderata Più di 4 evacuazioni/die con qualche segno di tossicità sistemica
S3 RCU grave Più di 6 evacuazioni sanguinolente al giorno, febbricola, tachicardia, anemizzazione ed incremento degli indici di flogosi 

 

La malattia viene sottoposta generalmente a terapia medica che serve a controllarne il comportamento ma molto spesso giunge all’intervento chirurgico per persistenza dei sintomi (terapia medica inefficace), dipendenza o complicazioni da steroidi (gonfiori, edemi, osteoporosi), resistenza agli steroidi, displasia confermata, emorragia, perforazione, megacolon tossico, colite severa.

L’intervento prevede la rimozione di tutto il colon e l’anastomosi dell’ileo all’ano dopo aver demucosato il canale anale e confezionato un reservoir ileale a forma di J. A volte é consigliabile confezionare una stomia temporanea di protezione all’anastomosi.

Diverticolosi colica, malattia diverticolare e diverticolite

É una condizione medica caratterizzata dalla presenza di diverticoli nel colon, che sono estroflessioni della mucosa e della sottomucosa del colon attraverso zone di relativa debolezza dello strato muscolare nella parete del viscere. I diverticoli sono decisamente più comuni nel sigma, che è un tratto dell’intestino caratterizzato da una maggiore pressione, fattore facilitante la formazione del diverticolo. Sono rari prima dei 40 anni, ed aumentano di incidenza dopo quell’età.

Epidemiologia

La diverticolosi è più comune nei paesi occidentali con una prevalenza del 5% della popolazione di età compresa tra 30-39 anni e il 60% nella parte della popolazione > 80 anni.

Segni e sintomi

Il sintomo caratteristico e di presentazione più comune della diverticolosi è il dolore addominale. Questo dolore può essere di tipo crampiforme oppure diffuso e mal definito. In alcuni casi appare fin dall’esordio localizzato in fossa iliaca sinistra ed acuto.

La maggior parte delle persone che si presentano al medico con diverticolosi del colon sono già a conoscenza del loro problema e dei cambiamenti insorti gradualmente nelle loro abitudini intestinali. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore ai quadranti inferiori dell’addome: talvolta questo sintomo si associa a stitichezza. In caso di contemporanea presenza di febbre e brividi è bene pensare alla possibilità di una diverticolite.

Le forme cliniche di diverticolosi del colon sono:

Diverticolosi sintomatica del colon 

Si tratta della complicanza più comune della diverticolosi del colon. Si accompagna ad una motilità intestinale (cioè alla natura propulsiva in avanti delle contrazioni muscolari) disorganizzata. Si riflette spesso in spasmo muscolare e si traduce in dolore nei quadranti addominali inferiori, tendenzialmente a sinistra. Talvolta si accompagnata alla evacuazione di piccole quantità di feci dure (fecalomi) e muco. Queste evacuazioni alleviano il dolore.

I sintomi possono consistere in (1) gonfiore e senso di ripienezza addominale, (2) dolore e modificazioni nelle abitudini intestinali (diarrea o stipsi), (3) senso persistente di disagio non meglio specificato nei quadranti addominali inferiori (a sinistra con maggiore frequenza che a destra), con occasionali episodi di dolore acuto, a fitta, (4) dolore addominale, spesso in basso ed a sinistra, associato o poco dopo i pasti. Se questi sintomi persistono è consigliato eseguire approfondimenti diagnostici.

Diverticolosi del colon complicata

Questo evento è piuttosto raro ma molto pericoloso. I diverticoli possono sanguinare, sia rapidamente (causando emorragie attraverso il retto) sia lentamente (con conseguente anemia). Possono infettarsi ed evolvere in ascessi, oppure anche perforare. Quando il quadro clinico evolve verso l’infezione dei diverticoli e lo sviluppo di ascessi è corretto parlare di diverticolite.

Raramente si assiste al coinvolgimento della vescica nel processo infiammatorio.

Fattori di rischio

Aumento dell’età

Stipsi

Dieta a scarso consumo di fibre alimentari

Elevato consumo di carne e carni rosse

Disturbi del tessuto connettivo (ad esempio la sindrome di Marfan) che possono causare debolezza della parete del colon

Ereditarietà o predisposizione genetica

Diagnosi

In caso di diverticolosi asintomatica, la diagnosi è un reperto accidentale solitamente riscontrato nel corso di altre indagini. Una buona anamnesi è spesso sufficiente per condurre alla corretta diagnosi di diverticolosi o diverticolite. Tuttavia è importante che la diagnosi sia confermata mediante tecniche radiologiche oppure endoscopiche in maniera tale da escludere altre patologie (in particolare il cancro del colon-retto) ed eventuali complicanze.

Gestione

Molti pazienti con diverticolosi hanno un minimo disagio o sono asintomatici, pertanto non richiedono alcun trattamento specifico. Una dieta con un alto contenuto di fibre od una integrazione di fibre non assorbibili sono consigliabili al fine di prevenire la stitichezza.

Le complicanze della diverticolosi vanno trattate: sono spesso raggruppati sotto la singola diagnosi di diverticolite e richiedono cure mediche specialistiche sia per il sanguinamento, sia dell’infezione, sia della perforazione.

Queste complicanze spesso richiedono un intenso trattamento antibiotico, fluidi per via endovenosa e talvolta il ricorso all’intervento chirurgico: una resezione del tratto di colon interessato con approccio tradizionale o laparoscopico; in taluni casi si rende necessaria una stomia temporanea.

Dal momento che la diverticolosi si verifica in una popolazione più anziana, tali complicanze sono spesso eventi decisamente gravi.

Complicazioni

L’infezione di un diverticolo può causare diverticolite. Questo evento si verifica in circa il 10%-25% delle persone con diverticolosi. In circa il 15% dei pazienti con diverticoli si può manifestare un sanguinamento. Nella gran parte dei pazienti il sanguinamento si arresta spontaneamente e non tende a ripresentarsi. La perforazione è un evento che si presenta con una frequenza inferiore. Altre complicanze possibili sono l’ostruzione intestinale (la stipsi o la diarrea non escludono questa possibilità), la peritonite, la formazione di ascessi, la fibrosi retroperitoneale, la sepsi e la formazione di fistole. Raramente si possono formare dei coproliti.

Una dieta a basso contenuto di fibre ed alto contenuto di grassi, la stipsi e l’uso di lassativi irritanti e stimolanti la mucosa intestinale aumenta il rischio di sanguinamento. Anche una storia di diverticolite aumenta la possibilità di sanguinamento.

Calcolosi della colecisti e delle vie biliari

La colelitiasi o calcolosi biliare è una malattia consistente nella presenza di calcoli nella cistifellea o colecisti.

Il 75-80% dei calcoli della colecisti hanno il colesterolo come componente base (“calcoli colesterinici”); solo nel 20% dei casi i calcoli contengono colesterolo per meno di un terzo e sono formati prevalentemente da carbonati e fosfati di calcio (“calcoli pigmentari”).

Generalmente le formazioni calcolotiche rimangono all’interno della colecisti ma in alcuni casi si ravvisano migrazioni dei calcoli all’interno della via biliare (VB) generando quadri clinici nettamente più gravi con comparsa di ristagno di materiale biliare all’interno dell’organismo e riassorbimento dello stesso. Altrettanto queste formazioni possono raggiungere il pancreas alimentando forme pancreatitiche di severità variabile ma comunque sempre da tenere strettamente sorvegliate.

Manifestazioni cliniche

Forme asintomatiche. Nell’80% dei casi la semplice colelitiasi è asintomatica e tale può rimanere per diversi anni (spesso la diagnosi è occasionale durante un’ecografia dell’addome eseguita per altri motivi).

Forme paucisintomatiche. Si caratterizzano per la comparsa di dispepsia post prandiale associata a lieve dolenzia in ipocondrio destro, eruttazioni frequenti, nausea e più raramente vomito.

Forme francamente sintomatiche. Si manifestano con il tipico quadro della colica biliare.

Fattori di rischio

La colelitiasi è detta, in inglese, malattia delle quattro F: Female, Fatty, Fertile, Fourty. Sono le donne in età fertile (intorno ai 40 anni), sovrappeso ad essere più a rischio. Altri fattori che aumentano la probabilità di sviluppo della patologia sono: ipertensione, dislipidemia, diabete, terapia con estrogeni e fibrosi cistica.

Complicanze

Se il calcolo è piccolo può andare frequentemente a migrare ed incunearsi nel coledoco oppure incastrarsi a livello della papilla del Vater causando ittero ostruttivo e pancreatite. Altra complicanza frequente è la colecistite sono l’idrope (distensione della stessa per la presenza di trasudato), l’empiema (sovrainfezione dell’idrope), la perforazione della colecisti con conseguente coleperitoneo; ileo biliare, carcinoma della colecisti.

Diagnosi

L’esame di prima scelta per la colelitiasi è l’ecografia dell’addome; solo in casi particolari si ritiene opportuno un approfondimento diagnostico mediante colangio-RM.

Terapia

La terapia, salvo rari casi in cui sia indicato il trattamento litolitico, è chirurgica e l’intervento consiste nella rimozione della colecisti (oggi fatto prevalentemente per via laparoscopica).

In caso di coesistenza di coledocolitiasi è necessaria l’esplorazione della via biliare mediante ERCP (simultanea o in due tempi) oppure chirurgica.