Fimosi

La fimosi è un diffuso restringimento dell’orifizio prepuziale, più precisamente una condizione medica per la quale non è possibile retrarre il prepuzio del pene oltre al glande. Durante la minzione può anche verificarsi un gonfiore sotto il prepuzio. Negli adolescenti e negli adulti la fimosi può causare dolore durante l’erezione ma, altrimenti, non è dolorosa. Coloro che sono colpiti sono a maggior rischio di incorrere in una infiammazione del glande, nota come balanite e altre complicazioni.

Nei bambini piccoli, è normale che non sia possibile retrarre il prepuzio, tuttavia in oltre il 90% dei casi ciò si risolve intorno all’età di sette anni e nel 99% dei casi entro i 16 anni. Occasionalmente, la fimosi può essere causata da una patologia sottostante, come la presenza di cicatrici dovute a balanite o a balanite xerotica obliterante. Ciò può essere generalmente diagnosticato quando si osservano cicatrici dell’apertura del prepuzio.

In genere, la fimosi si risolve senza trattamento all’età di tre anni. Durante i primi anni di vita del bambino non dovrebbero essere tentati sforzi per retrarre il prepuzio. Per coloro la cui condizione non migliora può essere indicato o aspettare ancora del tempo o utilizzare una crema steroide per tentare di allentare la pelle stretta. Se ciò non risultasse efficace, si potrebbero raccomandare altri trattamenti, come la circoncisione. Una potenziale complicanza della fimosi è la parafimosi, in cui vi è l’impossibilità nel ricoprire il glande col prepuzio una volta che è stato retratto. Il termine ha origine dalla parola greca phimos (φῑμός), che significa “muso”.

Alla nascita, lo strato interno del prepuzio è sigillato al glande sul pene. Il prepuzio di solito non è retraibile nella prima infanzia e ciò può perdurare anche fino ai 18 anni.

Le associazioni mediche consigliano di non retrarre il prepuzio di un neonato, al fine di prevenire eventuali cicatrici. Alcuni sostengono che la non-retraibilità può essere “considerata normale per i maschi fino all’adolescenza compresa”. Hill afferma che la piena retraibilità del prepuzio non può essere raggiunta fino alla tarda infanzia o all’età adulta. Un sondaggio danese ha rilevato che l’età media della prima retrazione del prepuzio è di 10,4 anni.

Rickwood, così come altri autori, ha suggerito che la condizione di fimosi è sovradiagnosticata per via della mancata distinzione tra non retraibilità tipica dello sviluppo e una situazione patologica. Alcuni autori usano i termini “fisiologici” e “patologici” per distinguere tra questi tipi di fimosi; altri usano il termine “prepuzio non-retrattile” per distinguere questa condizione di sviluppo dalla fimosi patologica.

In alcuni casi, si può identificare una situazione patologica se sembra che il bambino accusi un dolore, un rigonfiamento del prepuzio o un apparente disagio durante la minzione.

Nelle donne una condizione paragonabile è conosciuta come “fimosi clitoridea” per cui il prepuzio clitorideo non può essere ritratto, limitando l’esposizione del glande clitorideo.

Secondo Kikiros et al. è possibile identificare una scala di cinque gradi di intensità della fimosi:

  • Grado 5: assolutamente nessuna retrazione prepuziale.
  • Grado 4: lieve retrazione, però l’orifizio urinario (meato) continua ad essere coperto.
  • Grado 3: retrazione parziale, meato visibile, però il restante della glande continua ad essere coperto.
  • Grado 2: esposizione parziale della glande.
  • Grado 1: retrazione totale del prepuzio, però lo stesso stringe la base della glande.

La fimosi può essere congenita o acquisita:

  • è congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale. L’operazione è consigliabile solo se la fimosi è serrata; se non serrata si può elasticizzare di più il prepuzio con ripetuti esercizi e creme steroide oppure con dispositivi medici, chiamati “tuboidi”, cui consegue la formazione di nuove cellule elastiche che stabilizzano il risultato;
  • è acquisita se si manifesta in età adulta a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande o del prepuzio, oppure in seguito ad un lichen sclero-atrofico. In questi casi è solitamente necessaria l’operazione.

La fimosi, sia congenita sia acquisita, può essere serrata o non serrata:

  • è serrata quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene rilassato e in casi limite può anche portare difficoltà nell’urinare. In questi casi è la circoncisione il rimedio più utilizzato.
  • è non serrata quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto. Non dà particolari problemi, si raccomanda solo di usare il profilattico durante la penetrazione perché forzare lo scoprimento del glande può comunque provocare la parafimosi, che è un grave effetto in cui non si riesce più a ricoprire il glande comportando uno strangolamento dello stesso ed è necessario un intervento d’urgenza per risolverlo

Varici degli arti inferiori

Per varicosi o malattia varicosa si intende una dilatazione patologica permanente di una vena associata ad una modificazione di tipo regressivo delle pareti venose. Tale dilatazione può essere localizzata, con almeno una zona di nodosità, o diffusa.

Le varici vengono generate principalmente da:

  • aumento della pressione intraluminale venosa (causata ad es. da compressione dei vasi)
  • trombosi delle vene profonde
  • insufficienza delle valvole venose

Esiste una predisposizione genetica alla costituzione della debolezza delle pareti venose, oltre a fattori a rischio tipicamente femminili e alla posizione eretta che agevolano la patologia.

La gravidanza, l’età e l’obesità rappresentano fattori di rischio specifici.

Prima che appaiano i tipici cordoni bluastri, è buona norma accorgersi dei campanelli di allarme quali i crampi notturni ed i gonfiori ai piedi e alle caviglie, pesantezza o dolore, formicolii agli arti ed ai piedi, raffreddamento di alcune zone delle gambe, colorazione giallo grigiastro della pelle, presenza di piccoli noduli sottocutanei, facilità all’ematoma, pelle secca e lucida con comparsa di eczemi. La diagnosi viene posta dal chirurgo con un ecoDoppler del sistema venoso superficiale e profondo degli arti inferiori.

Esclusi i trattamenti conservativi (calze elastiche, postura, percorsi vascolari termali, …) si giunge quasi sempre alla rimozione chirurgica. Esistono varie opzioni:

Crossectomia: consiste nella legatura della safena interna a raso della vena femorale comune e nella legatura di tutte le affluenti dell’arco safenico. La stessa cosa si può fare per la piccola safena effettuando la legatura a raso della vena poplitea. Questo intervento può essere eseguito da solo o associato allo stripping.

Stripping lungo:  consiste nell’eseguire una legatura della safena interna (o grande safena) o esterna (o piccola safena)  alla cross (crossectomia) e successivamente asportare l’asse safenico fino al malleolo

Stripping corto: si esegue per la safena interna. Consiste nell’asportazione della vena dall’inguine fino al ginocchio

Tireopatie di interesse chirurgico

Per tireopatia in campo medico, si intende una qualunque condizione, sia di natura benigna che maligna che interessa la tiroide. L’anomalia instaurata a livello tiroideo si ripercuote sulla secrezione ormonale specifica, pertanto a carico di tiroxina, triiodotironina e calcitonina.

I sintomi più evidenti sono:

  • Calo ponderale;
  • Affaticabilitá;
  • indebolimento;
  • iperattività;
  • irritabilità;
  • apatia;
  • depressione;
  • poliuria;
  • sudorazione;
  • pelle ingiallita.

Inoltre nei pazienti si possono presentare una varietà di sintomi come:

  • palpitazioni e aritmia (specialmente fibrillazione atriale);
  • dispnea;
  • infertilità;
  • calo del desiderio sessuale;
  • nausea;
  • vomito;
  • dissenteria.

Nella vecchiaia questi classici sintomi potrebbero non comparire e potrebbero presentarsi solo con l’affaticamento e la perdita di peso.

La diagnosi viene generalmente effettuata con esami ematici, ecografia, scintigrafia ed occasionalmente biopsia (FNAB).

La chirurgia (per rimuovere l’intera tiroide o una parte di essa) non è usata estensivamente perché la maggior parte delle forme delle alterazioni funzionali tiroidee viene gestita con terapia incruenta. I pazienti che non risentono di queste, optano per un intervento chirurgico. La procedura è relativamente sicura e prevede la rimozione di tutta o parte della ghiandola in relazione alla problematica in essere.

Linfoadenopatie

Le stazioni linfonodali nel nostro organismo sono stazioni preposte ad ostacolare elementi agenti infettivi o neoplastici che tentino di propagarsi in distretti distanti dalla zona di partenza.

Potremmo paragonare i pacchetti linfonodali a stazioni doganali che effettuano una stretta sorveglianza sugli elementi in transito.

Spesso questa attività è condotta con successo e la stazione diviene un forte baluardo di difesa; mentre occasionalmente, non riuscendo a espletare questa azione di “filtro”, essa viene superata con conseguenze rilevanti per l’intero sistema.

Usualmente i linfonodi non fanno percepire la loro presenza poiché il loro lavoro è svolto a livello microscopico in un contesto generalmente adiposo. Danno segno di sé quando fermano una cellula “inusuale” al loro interno e la etichettano come sospetta o nemica. In tale occasione si manifesta un ingrossamento dell’elemento linfonodo (linfoadenomegalia) più o meno associato ad un corteo sintomatologico algico locale.

Usualmente la comparsa di una linfoadenomegalia è fonte di motivate apprensioni poiché può essere la spia di una patologia maligna propria degli elementi stessi (linfoma) oppure di elementi tumorali disseminati dalla massa principale (metastasi).

Per quanto la clinica vari a seconda della patologia in atto sarebbe buona norma esporre allo specialista la valutazione del problema, in modo tale da non effettuare indagini superflue e dirigere la diagnostica rapidamente ad una conclusione.

Spesso a fronte di un adeguato inquadramento diagnostico, generalmente l’ecografia è sufficiente, risulta fondamentale la rimozione della formazione per avere un riscontro istopatologico che consenta di avere serenità in merito allo stato di salute o che indirizzi verso ulteriori trattamenti.

Ascessi

UBI PUS IBI EVACUA

(Galeno)

Galeno aveva notato che nel caso delle ferite infette la fuoruscita del pus (parola latina per “marciume”) si accompagnava ad un rapido miglioramento delle condizioni locali e generali e quindi alla guarigione. Lo aveva definito quindi «bonum et laudabile» e, coerentemente con la sua teoria umorale, lo aveva identificato con la materia peccans da eliminare: «ubi pus ibi evacua».

Un ascesso è una raccolta di essudato purulento che si forma all’interno di un tessuto per l’anomala penetrazione di agenti piogeni. È caratterizzato da un decorso rapido e doloroso, con tutte le caratteristiche dell’infiammazione: dolore, calore, arrossamento, tumefazione e limitazione funzionale della parte colpita.

È caratterizzato da una regione centrale necrotica ricca di leucociti neutrofili e cellule necrotiche del tessuto, intorno alla quale vi è una zona di neutrofili vitali. All’esterno, la proliferazione di fibroblasti e di cellule parenchimali, unitamente a una vasodilatazione periferica, indicano l’inizio dei processi riparativi con la costituzione della membrana piogenica.

La progressiva necrosi del tessuto determina l’aumento di volume dell’ascesso, che così facendo preme sui tessuti circostanti.

Gli esiti possono essere:

  • maturazione: ovvero lo svuotamento dell’ascesso verso l’esterno o verso una cavità; lo svuotamento può essere naturale o artificiale (indotto chirurgicamente).
  • flemmone: il pus si diffonde nei tessuti circostanti seguendo le linee di minor forza, cavità preformate, guaine…
  • fistola: soluzione di continuo a forma di canale che mette in comunicazione l’ascesso con l’esterno o altra cavità.
  • piemia: pus che penetra nel torrente sanguigno portando con sé residui di materiale necrotico e particelle di microrganismi patogeni.

Nel caso di mancato svuotamento dell’ascesso questo può, se di modesta entità, essere riassorbito con formazione di una cicatrice; se di entità maggiore non si può avere riassorbimento e si avrà la formazione di una cisti.

Il dovere del chirurgo è quello di evacuare la presenza di questo materiale purulento al fine di promuoverne la riparazione: ubi pus, ibi evacua (Galeno)

Si possono localizzare in qualsiasi parte dell’organismo con caratterizzazioni e scelte terapeutiche peculiari.

Obesità

Il problema obesità è uno dei più diffusi oggigiorno e la si potrebbe etichettare come una malattia o piuttosto la normale conseguenza del benessere. Nel corso degli anni si è notato un progressivo incremento di incidenza con estensione della fascia d’età dapprima al l’adolescenza e successivamente all’infanzia.
Nell’ambito di queste si riconosce una piccola percentuale di soggetti affetti da endocrinopatie ma la stragrande maggioranza dei pazienti assume un apporto calorico ben superiore alle effettive esigenze della persona. In tal senso si vengono a distinguere gli overeater (coloro che introducono grandi volumi di cibo) e gli sweeteater (gli amanti degli alimenti dolci).
Questa come altre categorizzazioni del paziente obeso non hanno solamente un fine descrittivo in quanto l’integrazione di questi aspetti con l’esame dei costumi alimentari della persona, i parametri laboratoristici, le valutazioni multidisciplinari preoperatorie e considerazioni strettamente tecniche determinano la scelta chirurgica.

Le tecniche a disposizione oggi si suole distingule in tre categorie:
Restrittivi
Malassorbitivi
Misti

I primi giocano sulla restrizione della tasca gastrica mediante approcci più o meno demolitivi; i secondi riducono la superficie intestinale preposta all’assorbimento del contenuto intesinale; gli ultimi, oggi molto apprezzati, sfruttano una combinazione dei primi due. Personalmente prediligo questa terza categoria perché a mio avviso consentono un calo ponderale costante senza gravi dispersioni da malassorbimento, inoltre, la restrizione della tasca gastrica attua una sorta di “educazione” o “moderazione” della tendenza all’iperfagia.
Pur essendo procedure di chirurgia generale addominale presentano un rischio di complicazioni accentuato e la causa di ciò deve essere ricercata nella presenza di comorbidità di rilievo quali la
sindrome metabolica, la limitazione funzionale della funzione diaframmatica,… Essendo una procedura gravata da tale rischio lo studio preoperatorio deve essere condotto in maniera estremamente approfondita.