Malattie Infiammatorie Croniche (IBD)

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), in inglese inflammatory bowel disease da cui l’acronimo IBD, sono un gruppo di entità nosologiche caratterizzate dalla presenza di flogosi cronica in assenza di eziologia infettiva.

Le due più importanti del gruppo sono la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa. Nei casi in cui non sia possibile distinguere tra malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa, per sovrapposizione di peculiarità cliniche dell’una e dell’altra, si parla di colite indeterminata.

Altre, non sempre classificate tra le malattie infiammatorie croniche intestinali proprie, sono la colite microscopica, che comprende la colite collagenosica e la colite linfocitica, la colite ischemica, la colite da diversione e la sindrome di Behçet.

Morbo di Crohn

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che interessa il tratto digerente dalla bocca all’ano, coinvolgendo le pareti viscerali a tutto spessore e provocando numerosi sintomi che principalmente si manifestano con dolore addominale, diarrea malassorbitiva (talvolta con presenza di sangue), eruzioni cutanee, artrite, calo ponderale ingiustificato e profonda astenia.

Ad oggi non si conosce la causa che genera la malattia di Crohn; numerose sono le ipotesi sulla sua eziopatogenesi ma non si ha una determinazione certa dei fattori predisponenti e/o delle cause scatenanti.

Non esiste una terapia risolutiva ma solo un approccio che favorisce il controllo dei sintomi, mantiene lo stato di remissione e previene da potenziali ricadute.

Il ruolo della chirurgia è limitato al trattamento delle complicazioni resistenti alla terapia medica.

Potendo interessare tutto il tratto digerente si usa suddividerne la nomenclatura in base alla localizzazione:

  • Ileite di Crohn, ove sia interessato esclusivamente l’intestino tenue
  • Ileo-colite di Crohn se oltre all’interessamento del tenue si ha il coinvolgimento del colon
  • Colite di Crohn, quando l’intestino coinvolto è il crasso
  • Malattia paranale di Crohn, per le problematiche che interessano il settore ano-rettale

Un’ulteriore classificazione della malattia segue i criteri di Vienna mod. Montreal, che prendono in esame il suo comportamento, si hanno così:

  • Malattia stenosante, ossia quando si verificano delle stenosi o restringimenti lungo il tratto considerato
  • Malattia perforante, quando si generano delle fistole tra visceri
  • Malattia infiammatoria, ossia quando nessuna delle complicazioni sopradescritti si manifesta ma rimane come ultimo dato la flogosi

La classificazione finale del paziente si attua su un criterio anagrafico, anatomico e patologico; nella tabella che segue la lettera A (age) identifica l’età della diagnosi, la L (location) la localizzazione mentre la B (behaviour) il comportamento.

A1             Età < 16 aa
A2 Età compresa tra i 17 ed i 40 anni
A3 Età > 40 aa
L1 Ileo-terminale
L2 Colon
L3 Ileo e colon
L4 Tratti digerenti superiori
B1 Non stenosante – non perforante
B2 Stenosante
B3 Perforante
p Malattia paranale di Crohn (modificatore aggiunto)

Numerosi sono i sintomi con cui si manifesta (generalmente esordisce nella fascia di età 15-30 anni ma non ha limiti): dolori addominali, diarrea da malassorbimento talvolta associata a componente ematica (se ileale si hanno grandi volumi di feci acquose, mentre la forma colica si presenta con numerose scariche di entità più limitata), flatulenza, gonfiore. Nelle forme stenosanti si associano e si manifestano in maniera piuttosto celere i segni di occlusione con vomito enterico e nausea.

Disagi nella zona perianale, come prurito o dolore intorno all’ano possono suggerire infiammazione, fistolizzazione o il formarsi di un ascesso locale.

All’estremità opposta del tratto gastrointestinale, la bocca, può essere colpita da piaghe che non guariscono (ulcere aftose).

Raramente l’esofago e lo stomaco possono essere coinvolti nella malattia. Se colpiti, questi possono causare sintomi quali difficoltà a deglutire (disfagia), dolore addominale superiore e vomito.

La malattia ha anche manifestazioni sistemiche quali riduzione della crescita, calo ponderale, l’infiammazione della parte interna dell’uvea con conseguenti dolore e fotofobia, l’infiammazione della sclera (episclerite), la spondiloartropatia sieronegativa, l’eritema nodoso, la trombosi venosa profonda, l’anemia emolitica autoimmune, il clubbing, l’osteoporosi.

Può anche causare complicanze neurologiche (come riportato nel 15% dei pazienti). Le più comuni sono convulsioni, ictus, miopatia, neuropatia periferica, cefalea e depressione.

Gli affetti dalla malattia possono, inoltre, soffrire di cheilite granulomatosa e altre forme di granulomatosi oro-facciale.

È come si vede una malattia estremamente complessa ed articolata che a volte merita iter diagnostici accurati talvolta ripetuti nel tempo. La gestione a lungo termine viene affidata ai gastroenterologi ed il chirurgo interviene solamente nella gestione delle complicanze quali la stenosi occludente o sub-occludente, i tramiti fistolosi in tutte le loro varianti, i quadri emorragici,…

La colite ulcerosa

La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica intestinale che coinvolge selettivamente la mucosa del retto e/o del colon, nella maggioranza dei casi la parte discendente per poi risalire sino ad interessare l’intero colon ed in qualche caso l’ileo terminale.

La malattia esordisce di solito con una serie di attacchi di diarrea e coliche addominali, associate a presenza di sangue nelle feci, che variano per intensità e durata e che possono intervallarsi a periodi asintomatici. Gli attacchi possono essere acuti e violenti, accompagnati da febbre o con vere e proprie emorragie. Più comunemente iniziano in maniera insidiosa, con tenesmo rettale e dolori crampiformi alla parte bassa dell’addome, seguiti da emissione di sangue e muco con le feci.

Nelle forme caratterizzate da un interessamento esteso della mucosa intestinale, può esservi perdita di peso, febbre, tachicardia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, fino a fenomeni di disidratazione, anemia, ipoalbuminemia, ipokaliemia.

Tra le manifestazioni extraintestinali della rettocolite, può esserci l’artrite periferica, la spondilite anchilosante, l’uveite, l’eritema nodoso e, nei bambini, un ritardo dello sviluppo fisico e talvolta anche psichico, dovuti al mancato assorbimento delle sostanze necessarie al regolare accrescimento.

Anch’essa è stata classificata e si utilizzano comunemente i criteri di Montreal che considerano l’estensione e la severità:

 

E1       Procriteri ulcerativa                  Malattia limitata al retto
E2 RCU distale Malattia localizzata al colon sinistro
E3 Pancolite Colite estesa a tutto il colon
S0 Remissione clinica Asintomatica
S1 RCU leggera Massimo 4 evacuazioni/die (con o senza sangue), assenza di malattia sistemica ed indici di flogosi nella norma
S2 RCU moderata Più di 4 evacuazioni/die con qualche segno di tossicità sistemica
S3 RCU grave Più di 6 evacuazioni sanguinolente al giorno, febbricola, tachicardia, anemizzazione ed incremento degli indici di flogosi 

 

La malattia viene sottoposta generalmente a terapia medica che serve a controllarne il comportamento ma molto spesso giunge all’intervento chirurgico per persistenza dei sintomi (terapia medica inefficace), dipendenza o complicazioni da steroidi (gonfiori, edemi, osteoporosi), resistenza agli steroidi, displasia confermata, emorragia, perforazione, megacolon tossico, colite severa.

L’intervento prevede la rimozione di tutto il colon e l’anastomosi dell’ileo all’ano dopo aver demucosato il canale anale e confezionato un reservoir ileale a forma di J. A volte é consigliabile confezionare una stomia temporanea di protezione all’anastomosi.