Le problematiche cutanee di pertinenza chirurgica

Ci sono una varietà di condizioni della pelle che portano i pazienti all’attenzione del chirurgo ma le cause più comuni sono:

  • L’invecchiamento: ritidosi, macchie cutanee ed ipotrofia adiposa.
  • L’esposizione al sole: escrescenze benigne e maligne, rottura di capillari, rugosità superficiali e problemi di pigmentazione.
  • Malattie neoplastiche: epiteliomi basocellulari, epiteliomi spinocellulari, epitelioma nodulare, ulcus rodens, epitelioma cicatriziale, epitelioma pigmentato, melanoma, dermatofibrosarcoma protuberans, angiosarcoma di Kaposi, linfomi cutanei,…
  • Malattie metaboliche come il diabete, infettive quali l’HIV, gli squilibri ormonali, …
  • Traumi, infortuni ed incidenti che possono causare ferite relativamente piccole come anche cicatrici più importanti.
  • Genetiche: perdita di capelli, le alonature scure sotto gli occhi, resistenti depositi di grasso.

Molte di queste problematiche, dopo un opportuno inquadramento clinico operato generalmente dal dermatologo, sono passibili di trattamento chirurgico, in particolare ci sembra opportuno segnalare:

EXERESI DI LESIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE

L’asportazione delle lesioni neoplastiche benigne e maligne è una pratica frequente dettata spesso dalla necessità di porre un’indicazione diagnostica certa come quella che deriva dall’esame istopatologico di un prelievo chirurgico radicale.

Oltre alle lesioni di cui sopra si riconoscono frequentemente le cisti sebacee ed i granulomi da corpo estraneo.

La ricostruzione della cute è generalmente condotta in modalità diretta, ossia affrontando i margini cutanei incisi; a volte si rende necessaria la ricostruzione con lembi od innesti.

BLEFAROPLASTICA (SUPERIORE e/o INFERIORE)

Uno degli interventi più famosi del panorama di chirurgia plastica prevede la rimozione dell’esuberanza adiposa dermica delle palpebre contestualmente alla regolarizzazione dei tessuti molli sottostanti (regolarizzazioni del tarso, delle borse adipose, …)

È un intervento di modesto impatto fisico (condotto abitualmente in anestesia locale e sedazione) che produce un importante miglioramento di aspetto e conseguente autostima.

TRATTAMENTO CON FIBROBLASTI PER AGING FACCIALE (FIBROSKILL)

Col passare degli anni la pelle perde le sue normali elasticità e freschezza con un andamento variabile da persona a persona ma comunque inesorabile.

Oggi l’impiego di cellule provenienti dal nostro stesso organismo, opportunamente trattate, permette di riconferire parte di ciò che si è perso con due semplicissimi atti: il prelievo di una minima losanga di pelle e qualche iniezione al viso.

LIFTING

Quando la pelle risulta molto provata dal tempo e dagli insulti fisici può esitare in una marcata lassità che si manifesta con le famigerate rughe.

Quando esse non mostrano una trattabilità conservativa (FIBROSKILL, Eporex, radiofrequenze, minilifting sec. Serdev,…) si è costretti a ricorrere al trattamento chirurgico tradizionale: il lifting, che può interessare solamente parte del viso o del collo od essere esteso a tutto il viso (fronto-temporo-facciale) ed il collo.

Il principio su cui si fonda l’intervento è quello di tendere la pelle residua dopo la rimozione calibrata della parte dermica esuberante opportunamente scollata dalla muscolatura sottostante, spesso oggetto di plicature e plastiche estetiche.

MINILIFTING

Quando le rughe sono superficiali ma risentono poco dei trattamenti incruenti?

È una soluzione rapida, di minimo impatto fisico e dal buon esito estetico con l’unica limitazione che produce un risultato transitorio (circa 18 mesi, dopo i quali può essere ripetuto).

È un filo di non riassorbibile che viene tunnellizzato nel tessuto sottocutaneo superficiale in maniera da creare una plissettatura superficiale che tende le rughe superficiali donando freschezza all’aspetto.

All’estinzione dei suoi effetti il filo può essere tranquillamente rimosso ed in quella circostanza si può decidere come procedere.

TRATTAMENTO CON MELANOCITI PER LE ACROMIE CUTANEE

I melanociti sono cellule specializzate nella produzione di melanina, sostanza responsabile della pigmentazione cutanea.

Si trovano nello strato più profondo dell’epidermide e, a causa di determinate patologie come la vitiligine, possono essere distrutte.

La loro assenza si manifesta con un’acromia cutanea di natura transitoria o permanente che può manifestarsi indifferentemente in uomini e donne, determinando spesso un forte disagio psicologico.

Mediante il prelievo di una piccola losanga cutanea e l’isolamento di melanociti e cheratinociti in laboratorio è oggi possibile ripigmentare tali aree opportunamente dermoabrase con laser.

Expanded Melanocyte Keratinocyte Transplantation (EMKTPSKILL) è la terapia ideale per la ripigmentazione delle macchie bianche cutanee, dovute alla vitiligine stabilizzata, e alle lesioni di tipo fisico, chimico, meccanico.

Neoplasie delle mammella

Tristemente è ancora la prima causa di morte per la donna, infatti pur essendo riscontrabile anche nell’uomo si ha una netta prevalenza del gentil sesso (circa 99%). I fattori di rischio di questa malattia sono i seguenti:

  • Età (il tempo accentua il rischio)
  • Pregressa radioterapia toracica (specialmente prima dei 30 anni)
  • Pregresse mastopatie (specialmente microcalcificazioni)
  • Anamnesi patologica personale di neoplasia mammaria
  • Anamnesi familiare di neoplasia mammaria
  • Menarca precoce
  • Nulliparità
  • Mancato allattamento al seno
  • Prima gravidanza a termine dopo i 30 anni
  • Menopausa tardiva
  • Stile di vita: obesità, scarsa attività fisica, uso di alcool, elevato consumo di carboidrati e grassi saturi
  • Terapia ormonale sostitutiva
  • Fattori genetici: il 5-7% dei tumori mammari è legato a fattori ereditari
  • Mutazione di BRCA 1 e/o BRCA 2 (presenti nei 2/3 dei casi)
  • Mutazioni del gene ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated ) o del gene CHEK2
  • Sindrome di Li-Fraumeni (mutazione di p53)
  • Sindrome di Cowden (mutazione del gene PTEN)
  • Altre sindromi: atassia-teleangectasia, sindrome di Peutz-Jeghers

Il tumore al seno è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. È dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne ed acquisiscono la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, col tempo, anche gli altri organi del corpo.

In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuti del seno, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti. Senza entrare in merito a disquisizioni di carattere tecnico le forme si possono dividere in Invasive e non-invasive con le ovvie variazioni prognostiche.

Le forme iniziali, generalmente di piccole dimensioni, sono quasi sempre asintomatiche e questo rende più complessa la diagnosi precoce che spesso è frutto dell’autopalpazione; ad oggi rappresenta la modalità di riscontro più frequente.

Raramente può dare dolore, alterare il profilo mammario, retrarre in maniera anomala il capezzolo, generare aspetti di mastite (pelle “a buccia d’arancia” con aspetto congesto), produrre reazioni cutanee simil-eczematose in corrispondenza del complesso areola-capezzolo, generare dismorfie mammarie superficiali, presenza di secrezioni anomale dal capezzolo (in particolare ematiche),…

Certamente i sintomi sono molteplici anche se indubbiamente complessi da “pesare” autonomamente, pertanto il consiglio è quello di interpellare lo specialista non appena se ne presenti l’esigenza anche perché il diagnosticare in maniera sollecita questa patologia permette di ottimizzare la prognosi e minimizzare il trauma chirurgico.

Il chirurgo dopo la valutazione preliminare potrà disporre di varie metodiche diagnostiche che orchestrerà in maniera da raggiungere la diagnosi nel minor tempo possibile:

Esami ematici con marcatori tumorali

  • Mammografia
  • Ecografia mammaria
  • TC-PET
  • Agoaspirato
  • Mammotome
  • RM mammaria

 

Nodulazioni mammarie

La mammella è frequentemente interessata dalla comparsa di formazioni nodulari di incerta natura che spesso si instaurano in maniera pressoché silente.

Generalmente è la paziente con l’autopalpazione che avverte una formazione di consistenza accentuata a livello sottocutaneo. La palpazione può evocare fastidio, raramente dolore.

Il primo step diagnostico, dopo un accurato inquadramento clinico operato da uno specialista, è certamente l’esame mammografico ad eccezione di tutti quei casi in cui sia sconsigliata l’esposizione a radiazioni ionizzanti; in queste circostanze si preferisce affidare la prima linea diagnostica all’ecografia (che comunque costituisce il passo successivo anche per coloro che possano essere sottoposte a radiografia).

In assenza di una franca diagnosi di carcinoma mammario si considera la rimozione conservativa, che ha un intento essenzialmente diagnostico. Nei casi più incerti si può effettuare una rimozione conservativa con esame istologico estemporaneo che permette di effettuare un trattamento demolitivo solo in casi clinici effettivamente meritevoli di approccio radicale. Essendo un’area delicata ed importante per la donna si cerca di effettuare la rimozione con il minor impatto estetico possibile senza andare a scapito della radicalità.

Linfoadenopatie

Le stazioni linfonodali nel nostro organismo sono stazioni preposte ad ostacolare elementi agenti infettivi o neoplastici che tentino di propagarsi in distretti distanti dalla zona di partenza.

Potremmo paragonare i pacchetti linfonodali a stazioni doganali che effettuano una stretta sorveglianza sugli elementi in transito.

Spesso questa attività è condotta con successo e la stazione diviene un forte baluardo di difesa; mentre occasionalmente, non riuscendo a espletare questa azione di “filtro”, essa viene superata con conseguenze rilevanti per l’intero sistema.

Usualmente i linfonodi non fanno percepire la loro presenza poiché il loro lavoro è svolto a livello microscopico in un contesto generalmente adiposo. Danno segno di sé quando fermano una cellula “inusuale” al loro interno e la etichettano come sospetta o nemica. In tale occasione si manifesta un ingrossamento dell’elemento linfonodo (linfoadenomegalia) più o meno associato ad un corteo sintomatologico algico locale.

Usualmente la comparsa di una linfoadenomegalia è fonte di motivate apprensioni poiché può essere la spia di una patologia maligna propria degli elementi stessi (linfoma) oppure di elementi tumorali disseminati dalla massa principale (metastasi).

Per quanto la clinica vari a seconda della patologia in atto sarebbe buona norma esporre allo specialista la valutazione del problema, in modo tale da non effettuare indagini superflue e dirigere la diagnostica rapidamente ad una conclusione.

Spesso a fronte di un adeguato inquadramento diagnostico, generalmente l’ecografia è sufficiente, risulta fondamentale la rimozione della formazione per avere un riscontro istopatologico che consenta di avere serenità in merito allo stato di salute o che indirizzi verso ulteriori trattamenti.

Anomalie morfologiche della mammella

La mammella può essere interessata da anomalie morfologiche di vario tipo, alcune congenite, altre prodotte dal tempo.

Essenzialmente si possono dividere nelle seguenti grandi classi:

  • Ipotrofia/ipoplasia mammaria
  • Mammella tuberosa (tuberous breast)
  • Ipertrofia/iperplasia mammaria
  • Ptosi mammaria
  • Ginecomastia/pseudo ginecomastia

Ovviamente la maggior parte di esse può essere fonte di disagio e le pazienti ricorrono al trattamento chirurgico nel momento in cui il problema costituisce un limite significativo alla vita di relazione, non esclusivamente di coppia.

Nei casi in cui le mammelle siano dimensionalmente ridotte si può attuare un incremento con l’impiego di tessuti autologhi o mezzi protesici. Per quanto riguarda i tessuti autologhi si può impiegare un lembo dermico vascolarizzato oppure un innesto di grasso; le protesi possono essere allocate all’interno di una tasca appositamente conformata in sede retroghiandolare o retromuscolare. Ovviamente l’indicazione all’una od all’altra metodica è indicazione dello specialista che deciderete di eleggere a vostro terapeuta; sarà lui che, dopo un attento esame delle vostre aspettative, considerazioni e possibilità oggettive, vi illustrerà tutte le opzioni percorribili.

Durante tutte queste procedure si cerca di correggere eventuali (frequenti) asimmetrie mediante qualche artifizio tecnico.

Un caso particolare di asimmetria è la mammella tuberosa: ci si trova qui di fronte ad una marcatissima dismorfia mammaria unilaterale o bilaterale in cui il seno non ha affrontato un normale sviluppo morfo-funzionale.

La correzione di queste anomalie richiede grande esperienza e talvolta un approccio frazionato in più fasi.

La ptosi mammaria è una lassità cutanea che rende le mammelle “cadenti”. É un inestetismo che spesso si instaura dopo l’allattamento in quanto i tessuti sovradistesi dall’ipertrofia ghiandolare vedono una successiva esuberanza. Può essere corretta mediante plastiche ad hoc che acquisiscono la dicitura di mastopessi; verificandosi in mammelle ipotrofiche come in mammelle ipertrofiche, spesso si rende necessaria l’associazione ad altri tipi di plastica mammaria (additiva o riduttiva a seconda dei casi).

La ginecomastia è una problematica che interessa la mammella maschile: a seconda che essa sia ginecomastia, ossia ipertrofia ghiandolare, o pseudoginecomastia, ipertrofia adiposa, si palesano le opportunità chirurgiche che consistono nella regolarizzazione della ghiandola e/o dei tessuti adiposi. Queste tecniche sovente combinate hanno l’intento di restituire alla mammella un aspetto normale.

La patologia dismorfica che forse più di tutte vede il trattamento correttivo come una “cura” è l’ipertrofia mammaria poiché al di là dell’aspetto si riconoscono spesso rachialgie secondarie all’importante peso delle stesse che esplica la sua azione a carico della colonna dorsale. È la motivazione per cui è uno dei pochi interventi estetici sostenuti dal SSN. Esistono varie tecniche riduttive con il medesimo intento. L’unica cosa da considerare è che quando le mammella hanno una dimensione notevole può essere necessaria l’asportazione ed innesto del complesso areola-capezzolo.

Ascessi

UBI PUS IBI EVACUA

(Galeno)

Galeno aveva notato che nel caso delle ferite infette la fuoruscita del pus (parola latina per “marciume”) si accompagnava ad un rapido miglioramento delle condizioni locali e generali e quindi alla guarigione. Lo aveva definito quindi «bonum et laudabile» e, coerentemente con la sua teoria umorale, lo aveva identificato con la materia peccans da eliminare: «ubi pus ibi evacua».

Un ascesso è una raccolta di essudato purulento che si forma all’interno di un tessuto per l’anomala penetrazione di agenti piogeni. È caratterizzato da un decorso rapido e doloroso, con tutte le caratteristiche dell’infiammazione: dolore, calore, arrossamento, tumefazione e limitazione funzionale della parte colpita.

È caratterizzato da una regione centrale necrotica ricca di leucociti neutrofili e cellule necrotiche del tessuto, intorno alla quale vi è una zona di neutrofili vitali. All’esterno, la proliferazione di fibroblasti e di cellule parenchimali, unitamente a una vasodilatazione periferica, indicano l’inizio dei processi riparativi con la costituzione della membrana piogenica.

La progressiva necrosi del tessuto determina l’aumento di volume dell’ascesso, che così facendo preme sui tessuti circostanti.

Gli esiti possono essere:

  • maturazione: ovvero lo svuotamento dell’ascesso verso l’esterno o verso una cavità; lo svuotamento può essere naturale o artificiale (indotto chirurgicamente).
  • flemmone: il pus si diffonde nei tessuti circostanti seguendo le linee di minor forza, cavità preformate, guaine…
  • fistola: soluzione di continuo a forma di canale che mette in comunicazione l’ascesso con l’esterno o altra cavità.
  • piemia: pus che penetra nel torrente sanguigno portando con sé residui di materiale necrotico e particelle di microrganismi patogeni.

Nel caso di mancato svuotamento dell’ascesso questo può, se di modesta entità, essere riassorbito con formazione di una cicatrice; se di entità maggiore non si può avere riassorbimento e si avrà la formazione di una cisti.

Il dovere del chirurgo è quello di evacuare la presenza di questo materiale purulento al fine di promuoverne la riparazione: ubi pus, ibi evacua (Galeno)

Si possono localizzare in qualsiasi parte dell’organismo con caratterizzazioni e scelte terapeutiche peculiari.

Fistole

Per fistole si intende una comunicazione patologica, di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell’organismo o tra esse e l’esterno; possono coinvolgere praticamente tutti gli organi del corpo.

Le fistole possono essere a seconda della loro posizione:

  • interne, quando mettono in comunicazione due cavità interne
  • esterne, quando mettono in comunicazione una cavità con l’esterno

A secondo della loro struttura

  • complete, quando sono una comunicazione tra due cavità
  • incomplete, quando non è ancora una vera comunicazione

Per la loro struttura:

  • uniche o semplici, quando si ha un unico canale di comunicazione
  • multiple o ramificate o pluri-orifiziali, quando si dirama in più canali

In genere sono dovute ad un processo infiammatorio complicato da una infezione ascessualizzata che tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme; questo percorre le varie strutture coinvolte dall’infiammazione e viene chiamato appunto fistola. Essa può cronicizzazione per la persistenza di una fonte che l’alimenti (saliva, urine, materiale fecale,…).

In rare circostanze può guarire spontaneamente per quanto, più sovente, tenda a ramificarsi e complicarsi interessando strutture e tessuti contigui.

La forma certamente più frequente é rappresentata dalle fistole ano-rettali ma se ne annoverano tantissime tipologie quali, fistole ano-vaginali, pilonidali, colecisto-digiunali, entero-enteriche,…

Oggi l’intervento di asportazione di una fistola, che pone vari gradi di difficoltà legati alla sede ed agli organi coinvolti, prende il nome di fistolectomia; nel caso essa venga semplicemente aperta e superficializzata si parla di fistolotomia.

A volte chirurgicamente può essere tentata la creazione di un fistola, per esempio la fistola artero-venosa per l’emodialisi, la fistola mucosa colica per detendere un colon disteso e sofferente,…

Laparoceli

Il laparocele (per gli anglosassoni ernia post-laparotomica) rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoruscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. In questo si differenzia dall’ernia, che si fa strada invece attraverso orifizi o canali anatomici e quindi pre-esistenti.

La parete addominale è costituita, procedendo dall’interno verso l’esterno, dal peritoneo, dalla struttura muscolo fasciale e dalla cute. L’affrontamento solido di tessuti della medesima natura vale a conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell’immediato decorso post operatorio si verificano indebolimenti del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale quest’ultimo ne risulta indebolito ed un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute.

Progressivamente ed in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente nella cavità addominale, finiranno con l’insinuarsi segmenti di visceri mobili (intestino tenue ed alcuni segmenti del colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un’ernia post-laparotomica, che diventando sempre più voluminosa si farà strada nel piano sottocutaneo, lasso, creandovi una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino così da formare tumefazioni di grandezza variabile, a volte mostruose.

Le condizioni più frequenti che predispongono alla formazione di un laparocele sono:

  • aumenti improvvisi della pressione endo-addominale nell’immediato decorso post operatorio: vomito, tosse, sforzi.
  • infezione del sito chirurgico
  • malattie generali come il diabete
  • alcuni tipi di laparotomia (tagli longitudinali)
  • presenza di entero stomie

Conseguenze

Il laparocele, come l’ernia, è costituito da un involucro, il sacco peritoneale ed un contenuto, di solito intestino che con delicate manovre di spremitura (manovra di riduzione per Taxis) può essere riposizionato in cavità addominale rimanendovi o fuoriuscendo subito dopo o al primo sforzo. Aderenze possono formarsi tra questi visceri, tra essi ed il sacco e tra quest’ultimo e le pareti della cavità sottocutanea in cui si fa strada. In questo caso il contenuto del laparocele diventa irriducibile; in altre circostanze la massa erniata è talmente cospicua da avere difficoltà a rientrare in addome avendovi perduto, come si dice, il “diritto di domicilio”.

Il laparocele determina sulla dinamica respiratoria conseguenze che possono diventare importanti nelle ore successive alla sua risoluzione chirurgica per i seguenti motivi:

La muscolatura della parete addominale è costituita lateralmente dai muscoli obliquo esterno e obliquo interno e anteriormente dai muscoli retti. La loro contrazione determina un aumento della pressione endo-addominale che spingendo in alto il diaframma contribuisce alla fase espiratoria della respirazione. In presenza di laparoceli voluminosi tale meccanismo risulta fortemente limitato.

Nel corso della fase inspiratoria l’abbassamento per contrazione del muscolo diaframmatico viene normalmente bilanciato dalla Pressione addominale determinata dalla contropressione della parete addominale. Nel laparocele questa risposta è insufficiente.

Dopo la correzione chirurgica dei grandi laparoceli il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.

Clinica e diagnosi

Il laparocele si presenta come una “tumefazione” di varia grandezza evidente nel sottocute. Può manifestarsi in corrispondenza della cicatrice chirurgica ma può presentarsi anche dislocato rispetto ad essa per la caratteristica del laparocele di farsi strada nelle aree sottocutanee più lasse. La tumefazione può presentarsi liscia o bozzoluta, di consistenza molliccia o pastosa a seconda del tipo di intestino erniato. In relazione alla manovra di riduzione per taxis, che va effettuata sempre con delicatezza per evitare danni alle anse, il laparocele può essere riducibile in cavità addominale o irriducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.

Una volta ridotto l’intestino in cavità spesso è possibile apprezzare la breccia attraverso la quale si è fatto strada e che può essere anche di diametro sorprendentemente ridotto rispetto al volume della massa erniata. La cute sovrastante può presentare zone assottigliate attraverso le quali è talora possibile osservare i movimenti vermicolari tipici della peristalsi intestinale o ascoltarne i borborigmi.

Complicanze

Sono quelle tipiche delle ernie:

  • Irriducibilità (per aderenze tra intestino ed intestino, intestino e sacco peritoneale, sacco peritoneale e cavità sottocutanea)
  • Strangolamento

Terapia

Oltre alla tradizionale sintesi delle aponeurosi muscolari per riconferire continuità di parete, oggi è possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX (polipropilene), GORE-TEX (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH che risultano determinanti nella tenuta. Si tratta di patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile che all’occorrenza possono essere messe anche a diretto contatto con l’intestino senza che si formino aderenze. L’evoluzione tecnologica, di pari passo con quella video-assistita, ha fatto sì che nuove generazioni di protesi biologiche, composite e/o parzialmente riassorbibili, possano essere posizionate in addome in laparoscopia. Questa tecnica può essere impiegata con le dovute considerazioni operative.

Malattie Infiammatorie Croniche (IBD)

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), in inglese inflammatory bowel disease da cui l’acronimo IBD, sono un gruppo di entità nosologiche caratterizzate dalla presenza di flogosi cronica in assenza di eziologia infettiva.

Le due più importanti del gruppo sono la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa. Nei casi in cui non sia possibile distinguere tra malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa, per sovrapposizione di peculiarità cliniche dell’una e dell’altra, si parla di colite indeterminata.

Altre, non sempre classificate tra le malattie infiammatorie croniche intestinali proprie, sono la colite microscopica, che comprende la colite collagenosica e la colite linfocitica, la colite ischemica, la colite da diversione e la sindrome di Behçet.

Morbo di Crohn

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che interessa il tratto digerente dalla bocca all’ano, coinvolgendo le pareti viscerali a tutto spessore e provocando numerosi sintomi che principalmente si manifestano con dolore addominale, diarrea malassorbitiva (talvolta con presenza di sangue), eruzioni cutanee, artrite, calo ponderale ingiustificato e profonda astenia.

Ad oggi non si conosce la causa che genera la malattia di Crohn; numerose sono le ipotesi sulla sua eziopatogenesi ma non si ha una determinazione certa dei fattori predisponenti e/o delle cause scatenanti.

Non esiste una terapia risolutiva ma solo un approccio che favorisce il controllo dei sintomi, mantiene lo stato di remissione e previene da potenziali ricadute.

Il ruolo della chirurgia è limitato al trattamento delle complicazioni resistenti alla terapia medica.

Potendo interessare tutto il tratto digerente si usa suddividerne la nomenclatura in base alla localizzazione:

  • Ileite di Crohn, ove sia interessato esclusivamente l’intestino tenue
  • Ileo-colite di Crohn se oltre all’interessamento del tenue si ha il coinvolgimento del colon
  • Colite di Crohn, quando l’intestino coinvolto è il crasso
  • Malattia paranale di Crohn, per le problematiche che interessano il settore ano-rettale

Un’ulteriore classificazione della malattia segue i criteri di Vienna mod. Montreal, che prendono in esame il suo comportamento, si hanno così:

  • Malattia stenosante, ossia quando si verificano delle stenosi o restringimenti lungo il tratto considerato
  • Malattia perforante, quando si generano delle fistole tra visceri
  • Malattia infiammatoria, ossia quando nessuna delle complicazioni sopradescritti si manifesta ma rimane come ultimo dato la flogosi

La classificazione finale del paziente si attua su un criterio anagrafico, anatomico e patologico; nella tabella che segue la lettera A (age) identifica l’età della diagnosi, la L (location) la localizzazione mentre la B (behaviour) il comportamento.

A1             Età < 16 aa
A2 Età compresa tra i 17 ed i 40 anni
A3 Età > 40 aa
L1 Ileo-terminale
L2 Colon
L3 Ileo e colon
L4 Tratti digerenti superiori
B1 Non stenosante – non perforante
B2 Stenosante
B3 Perforante
p Malattia paranale di Crohn (modificatore aggiunto)

Numerosi sono i sintomi con cui si manifesta (generalmente esordisce nella fascia di età 15-30 anni ma non ha limiti): dolori addominali, diarrea da malassorbimento talvolta associata a componente ematica (se ileale si hanno grandi volumi di feci acquose, mentre la forma colica si presenta con numerose scariche di entità più limitata), flatulenza, gonfiore. Nelle forme stenosanti si associano e si manifestano in maniera piuttosto celere i segni di occlusione con vomito enterico e nausea.

Disagi nella zona perianale, come prurito o dolore intorno all’ano possono suggerire infiammazione, fistolizzazione o il formarsi di un ascesso locale.

All’estremità opposta del tratto gastrointestinale, la bocca, può essere colpita da piaghe che non guariscono (ulcere aftose).

Raramente l’esofago e lo stomaco possono essere coinvolti nella malattia. Se colpiti, questi possono causare sintomi quali difficoltà a deglutire (disfagia), dolore addominale superiore e vomito.

La malattia ha anche manifestazioni sistemiche quali riduzione della crescita, calo ponderale, l’infiammazione della parte interna dell’uvea con conseguenti dolore e fotofobia, l’infiammazione della sclera (episclerite), la spondiloartropatia sieronegativa, l’eritema nodoso, la trombosi venosa profonda, l’anemia emolitica autoimmune, il clubbing, l’osteoporosi.

Può anche causare complicanze neurologiche (come riportato nel 15% dei pazienti). Le più comuni sono convulsioni, ictus, miopatia, neuropatia periferica, cefalea e depressione.

Gli affetti dalla malattia possono, inoltre, soffrire di cheilite granulomatosa e altre forme di granulomatosi oro-facciale.

È come si vede una malattia estremamente complessa ed articolata che a volte merita iter diagnostici accurati talvolta ripetuti nel tempo. La gestione a lungo termine viene affidata ai gastroenterologi ed il chirurgo interviene solamente nella gestione delle complicanze quali la stenosi occludente o sub-occludente, i tramiti fistolosi in tutte le loro varianti, i quadri emorragici,…

La colite ulcerosa

La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica intestinale che coinvolge selettivamente la mucosa del retto e/o del colon, nella maggioranza dei casi la parte discendente per poi risalire sino ad interessare l’intero colon ed in qualche caso l’ileo terminale.

La malattia esordisce di solito con una serie di attacchi di diarrea e coliche addominali, associate a presenza di sangue nelle feci, che variano per intensità e durata e che possono intervallarsi a periodi asintomatici. Gli attacchi possono essere acuti e violenti, accompagnati da febbre o con vere e proprie emorragie. Più comunemente iniziano in maniera insidiosa, con tenesmo rettale e dolori crampiformi alla parte bassa dell’addome, seguiti da emissione di sangue e muco con le feci.

Nelle forme caratterizzate da un interessamento esteso della mucosa intestinale, può esservi perdita di peso, febbre, tachicardia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, fino a fenomeni di disidratazione, anemia, ipoalbuminemia, ipokaliemia.

Tra le manifestazioni extraintestinali della rettocolite, può esserci l’artrite periferica, la spondilite anchilosante, l’uveite, l’eritema nodoso e, nei bambini, un ritardo dello sviluppo fisico e talvolta anche psichico, dovuti al mancato assorbimento delle sostanze necessarie al regolare accrescimento.

Anch’essa è stata classificata e si utilizzano comunemente i criteri di Montreal che considerano l’estensione e la severità:

 

E1       Procriteri ulcerativa                  Malattia limitata al retto
E2 RCU distale Malattia localizzata al colon sinistro
E3 Pancolite Colite estesa a tutto il colon
S0 Remissione clinica Asintomatica
S1 RCU leggera Massimo 4 evacuazioni/die (con o senza sangue), assenza di malattia sistemica ed indici di flogosi nella norma
S2 RCU moderata Più di 4 evacuazioni/die con qualche segno di tossicità sistemica
S3 RCU grave Più di 6 evacuazioni sanguinolente al giorno, febbricola, tachicardia, anemizzazione ed incremento degli indici di flogosi 

 

La malattia viene sottoposta generalmente a terapia medica che serve a controllarne il comportamento ma molto spesso giunge all’intervento chirurgico per persistenza dei sintomi (terapia medica inefficace), dipendenza o complicazioni da steroidi (gonfiori, edemi, osteoporosi), resistenza agli steroidi, displasia confermata, emorragia, perforazione, megacolon tossico, colite severa.

L’intervento prevede la rimozione di tutto il colon e l’anastomosi dell’ileo all’ano dopo aver demucosato il canale anale e confezionato un reservoir ileale a forma di J. A volte é consigliabile confezionare una stomia temporanea di protezione all’anastomosi.

Diverticolosi colica, malattia diverticolare e diverticolite

É una condizione medica caratterizzata dalla presenza di diverticoli nel colon, che sono estroflessioni della mucosa e della sottomucosa del colon attraverso zone di relativa debolezza dello strato muscolare nella parete del viscere. I diverticoli sono decisamente più comuni nel sigma, che è un tratto dell’intestino caratterizzato da una maggiore pressione, fattore facilitante la formazione del diverticolo. Sono rari prima dei 40 anni, ed aumentano di incidenza dopo quell’età.

Epidemiologia

La diverticolosi è più comune nei paesi occidentali con una prevalenza del 5% della popolazione di età compresa tra 30-39 anni e il 60% nella parte della popolazione > 80 anni.

Segni e sintomi

Il sintomo caratteristico e di presentazione più comune della diverticolosi è il dolore addominale. Questo dolore può essere di tipo crampiforme oppure diffuso e mal definito. In alcuni casi appare fin dall’esordio localizzato in fossa iliaca sinistra ed acuto.

La maggior parte delle persone che si presentano al medico con diverticolosi del colon sono già a conoscenza del loro problema e dei cambiamenti insorti gradualmente nelle loro abitudini intestinali. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore ai quadranti inferiori dell’addome: talvolta questo sintomo si associa a stitichezza. In caso di contemporanea presenza di febbre e brividi è bene pensare alla possibilità di una diverticolite.

Le forme cliniche di diverticolosi del colon sono:

Diverticolosi sintomatica del colon 

Si tratta della complicanza più comune della diverticolosi del colon. Si accompagna ad una motilità intestinale (cioè alla natura propulsiva in avanti delle contrazioni muscolari) disorganizzata. Si riflette spesso in spasmo muscolare e si traduce in dolore nei quadranti addominali inferiori, tendenzialmente a sinistra. Talvolta si accompagnata alla evacuazione di piccole quantità di feci dure (fecalomi) e muco. Queste evacuazioni alleviano il dolore.

I sintomi possono consistere in (1) gonfiore e senso di ripienezza addominale, (2) dolore e modificazioni nelle abitudini intestinali (diarrea o stipsi), (3) senso persistente di disagio non meglio specificato nei quadranti addominali inferiori (a sinistra con maggiore frequenza che a destra), con occasionali episodi di dolore acuto, a fitta, (4) dolore addominale, spesso in basso ed a sinistra, associato o poco dopo i pasti. Se questi sintomi persistono è consigliato eseguire approfondimenti diagnostici.

Diverticolosi del colon complicata

Questo evento è piuttosto raro ma molto pericoloso. I diverticoli possono sanguinare, sia rapidamente (causando emorragie attraverso il retto) sia lentamente (con conseguente anemia). Possono infettarsi ed evolvere in ascessi, oppure anche perforare. Quando il quadro clinico evolve verso l’infezione dei diverticoli e lo sviluppo di ascessi è corretto parlare di diverticolite.

Raramente si assiste al coinvolgimento della vescica nel processo infiammatorio.

Fattori di rischio

Aumento dell’età

Stipsi

Dieta a scarso consumo di fibre alimentari

Elevato consumo di carne e carni rosse

Disturbi del tessuto connettivo (ad esempio la sindrome di Marfan) che possono causare debolezza della parete del colon

Ereditarietà o predisposizione genetica

Diagnosi

In caso di diverticolosi asintomatica, la diagnosi è un reperto accidentale solitamente riscontrato nel corso di altre indagini. Una buona anamnesi è spesso sufficiente per condurre alla corretta diagnosi di diverticolosi o diverticolite. Tuttavia è importante che la diagnosi sia confermata mediante tecniche radiologiche oppure endoscopiche in maniera tale da escludere altre patologie (in particolare il cancro del colon-retto) ed eventuali complicanze.

Gestione

Molti pazienti con diverticolosi hanno un minimo disagio o sono asintomatici, pertanto non richiedono alcun trattamento specifico. Una dieta con un alto contenuto di fibre od una integrazione di fibre non assorbibili sono consigliabili al fine di prevenire la stitichezza.

Le complicanze della diverticolosi vanno trattate: sono spesso raggruppati sotto la singola diagnosi di diverticolite e richiedono cure mediche specialistiche sia per il sanguinamento, sia dell’infezione, sia della perforazione.

Queste complicanze spesso richiedono un intenso trattamento antibiotico, fluidi per via endovenosa e talvolta il ricorso all’intervento chirurgico: una resezione del tratto di colon interessato con approccio tradizionale o laparoscopico; in taluni casi si rende necessaria una stomia temporanea.

Dal momento che la diverticolosi si verifica in una popolazione più anziana, tali complicanze sono spesso eventi decisamente gravi.

Complicazioni

L’infezione di un diverticolo può causare diverticolite. Questo evento si verifica in circa il 10%-25% delle persone con diverticolosi. In circa il 15% dei pazienti con diverticoli si può manifestare un sanguinamento. Nella gran parte dei pazienti il sanguinamento si arresta spontaneamente e non tende a ripresentarsi. La perforazione è un evento che si presenta con una frequenza inferiore. Altre complicanze possibili sono l’ostruzione intestinale (la stipsi o la diarrea non escludono questa possibilità), la peritonite, la formazione di ascessi, la fibrosi retroperitoneale, la sepsi e la formazione di fistole. Raramente si possono formare dei coproliti.

Una dieta a basso contenuto di fibre ed alto contenuto di grassi, la stipsi e l’uso di lassativi irritanti e stimolanti la mucosa intestinale aumenta il rischio di sanguinamento. Anche una storia di diverticolite aumenta la possibilità di sanguinamento.